Пролонгирование беременности при расползании рубца на матке после кесарева сечения

Актуальность: Частота встречаемости расползания рубца на матке достигает около 0,2—4,5% и несет риски перехода в разрыв матки. Данные по частоте разрывов различны, что связано с неточностью терминологии, с тем, что входит в понятие «разрыв матки по рубцу» и «расползание рубца». Это диктует необходимость поиска новых подходов к ведению пациенток с таким осложнением, в том числе инновационных, позволяющих не только сохранить матку, но и пролонгировать беременность с целью улучшения перинатальных исходов.
Описание: В работе представлен опыт ведения пациенток с расползанием рубца на матке после кесарева сечения во II триместре беременности с клиникой неполного (непроникающего) разрыва матки по рубцу. Во всех трех описанных случаях удалось выполнить метропластику с последующим пролонгированием беременности.
Заключение: Проведение метропластики во время текущей беременности позволило пролонгировать беременности, которые завершились рождением жизнеспособных детей.

В настоящее время каждая четвертая беременная женщина родоразрешается путем кесарева сечения [1-4], что обусловлено ростом относительных показаний к абдоминальному оперативному родо- разрешению, в том числе со стороны плода. Это, в свою очередь, приводит к увеличению количества женщин репродуктивного возраста с послеоперационным рубцом на матке [5]. Несмотря на попытки проведения родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке, частота повторного кесарева сечения высока. Наиболее частыми показаниями для повторных операций являются отказ женщины от родов через естественные родовые пути, несостоятельность рубца на матке и наличие корпорального рубца [6].

Из данных литературы известно, что при проведении кесарева сечения в нижнем сегменте матки частота ее разрыва составляет 0,2-1,5% [7]. По данным зарубежной литературы, разрыв матки возникает у 1 из 280-12 000 рожениц [8]. После суммарной оценки результатов показатель частоты разрыва матки составил 2,7 (от 0,73 до 4,73) на 1000 родов [9]. Различные данные по частоте разрывов связаны с неточностью терминологии, с тем, что входит в понятие «разрыв матки по рубцу». В отечественном акушерстве различают полный и неполный разрыв матки. Разрыв матки по рубцу предполагает критическое с остояние, угрожающее жизни матери и ребенка, требующее неотложных мероприятий [10, 11]. Клинические симптомы разрыва матки соответствуют клинической картине болевого и геморрагического шока и требуют экстренного медицинского вмешательства. Наиболее часто при разрыве матки отмечаются острая боль в животе, вагинальное кровотечение, нестабильная гемодинамика, аномальная кардитокография (брадикардия плода) [8]. К тяжелым осложнениям разрыва матки относят кровотечение, травмы смежных органов, гистерэктомию, рождение недоношенных детей, материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность [12]. Иностранные авторы различают истончение миометрия (residual myometrial thickness), нишу в рубце (niche), разрыв (rupture), расползание матки по рубцу (dehiscence), которое подразумевает бессимптомное т ечение. При этом околоплодные оболочки не нарушены, висцеральная брюшина цела, плод находится в полости матки, кровотечение отсутствует или незначительное [13, 14]. Часто данное состояние диагностируется в процессе повторной операции. Основные симптомы при данной патологии могут отсутствовать или быть скудными, что позволяет пролонгировать беременность под тщательным контролем состояния нижнего маточного сегмента по данным ультразвукового исследования (УЗИ). Для расползания рубца на матке также характерны отсутствие страдания плода, физиологическая кровопотеря.

Однако при явлениях клинической картины разрыва матки по рубцу консервативное ведение представляется невозможным и требует проведения лапаротомии. Таким образом, учитывая актуальность рассматриваемой проблемы, нами решено представить клинические наблюдения пациенток с расползанием рубца на матке при развитии клинических проявлений угрозы разрыва матки по рубцу, при которых удалось провести оперативное вмешательство с метропластикой, пролонгированием беременности и рождением в последующем жизнеспособных детей, ближе к доношенному сроку.

Клиническое наблюдение № 1

В приемный покой ГБУЗ РБ «Родильный дом № 3» г. Уфы обратилась пациентка Г. с жалобами на боли и дискомфорт в области рубца на матке, тянущие боли внизу живота. Срок гестации - 26-27 недель. Классических признаков, характерных для разрыва матки, таких как тошнота, рвота, кровотечение, паде-ние давления, шок, у пациентки не наблюдалось. Данная беременность 4-я, в анамнезе 2 оперативных родов путем кесарева сечения: в 2012 г. - преждевременные роды в сроке 36 недель, ребенок умер в возрасте 5 месяцев (анафилактический шок); в 2015 г. в сроке 36 недель проведено экстренное кесарево сече-ние по поводу острой гипоксии плода, которое сопро-вождалась врастанием плаценты в рубец, что потре-бовало проведения метропластики. Из перенесенных заболеваний пациентка отмечает детские инфекции, фокальную эпилепсию неуточненной этиологии (принимает трилептал в дозе 600 мг в сутки, последний приступ в 16 недель гестации). Гинекологические заболевания: цистэктомия по поводу разрыва кисты яичника в 2011 г. Во время текущей беременности обследовалась в соответствии с приказом Минздрава Российской Федерации № 572н от 01.11.12 «Об утвер-ждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)».

Течение данной беременности осложнилось ток-сикозом в I триместре; в 20 недель была диагно-стирована истмико-цервикальная недост...

Савина Л.В., Ящук А.Г., Гурова З.Г., Архипов В.В., СавинА.М., Масленников А.В.