Медицинский Вестник №21 (526) / 2010
Пролонгированная профилактика тромбоэмболических осложнений в абдоминальной хирургии: доказательства против сомнений
М.А. ЕВСЕЕВ, профессор, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Результаты многочисленных исследований, посвященных проблеме тромбоэмболических осложнений в клинике общей хирургии, позволили в настоящее время полностью отказаться от доминировавшего почти на всем протяжении прошлого века мнения о фатальной непредсказуемости послеоперационных тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА) и представили тромбоэмболические осложнения как закономерное и прогнозируемое осложнение оперативного вмешательства. Широко известен постулат о том, что «тромбоэмболия легочной артерии — это основная причина госпитальной смертности в хирургической клинике, которой можно избежать» (В.С. Савельев, А.И. Кириенко). Данный постулат базируется на результатах многочисленных экспериментальных и клинических исследований, охватывавших тысячи хирургических пациентов в десятках государств /2,14,16/. На сегодняшний день не вызывает сомнений тот факт, что оперативные вмешательства вообще и абдоминальные операции в частности закономерно определяют возникновение состояния гиперкоагуляции и ассоциируются с достоверным повышением риска тромбоза глубоких вен (ТГВ). Активация свертывающего звена гемостаза продолжается как минимум 14 суток, а по некоторым данным, ее длительность достигает 1 месяца. Результаты проспективных когортных исследований свидетельствуют о том, что в течение 4—6 недель после абдоминального вмешательства частота тромбоза глубоких вен может достигать 25%, а частота ТЭЛА в тот же временной промежуток колеблется в пределах 0,13—0,63%/3,5,9,12,15,17/.
Необходимость применения НМГ (низкомолекулярных гепаринов) для профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений, ставшая очевидной в последние 10—15 лет, по-прежнему подтверждается многочисленными исследованиями. Так, в работе A. Cohen (2007) было показано, что применение НМГ снижало частоту ТЭЛА после операций у пациентов умеренного и высокого риска до 2,7 и 5,4% по сравнению с 5,2 и 10,2% у аналогичных групп пациентов, не получавших НМГ/13/. На основании результатов значительного количества исследований профилактическое применение НМГ — далтепарина, эноксапарина, надропарина — в настоящее время считается обязательным и стандартным элементом периоперационного ведения больных с умеренной и высокой степенью риска тромбоэмболических осложнений. При этом в большинстве хирургических стационаров НМГ назначаются только в первые 5—7 суток послеоперационного периода, поскольку именно на данной продолжительности профилактики акцентируется внимание в инструкциях по применению препаратов, и хирурги мотивированно считают достаточным применение НМГ максимально коротким курсом. Однако при внимательном прочтении инструкции по профилактическому применению НМГ в большинстве случаев можно заметить неоднозначное указание на то, что профилактику проводят «обычно в течение 5—7 дней либо дольше». Данные рекомендации трудно считать руководством к практическим действиям, поскольку они, как минимум, не указывают на конкретную длительность профилактики. Более того, ограничение длительности профилактического применения НМГ периодом в 5—7 суток также представляется необоснованным, поскольку, исходя из продолжительности потенциально опасного в плане послеоперационных ТГВ и ТЭЛА периода, совершенно очевидна необходимость продления на данный период (не менее 14 суток) методов немедикаментозной и медикаментозной тромбопрофилактики/5,6,7/. Тем не менее, в большинстве стационаров по-прежнему практикуется лишь послеоперационное использование НМГ максимально коротким курсом. Этот факт имеет свое объяснение. Оно заключается в необоснованной и сугубо субъективной предубежденности хирургов в отношении дооперационного и пролонгированного послеоперационного введения НМГ по причине опасений, касающихся повышенной кровоточивости тканей и связанных с этим проблем по ходу оперативного вмешательства и после него. При этом если НМГ и назначаются (бывают случаи немотивированного отказа от медикаментозной профилактики!), то только в послеоперационном периоде и только максимально коротким курсом. Следует подчеркнуть, что данные опасения являются абсолютно необоснованными, поскольку отсутствуют доказанные различия в частоте интра- и послеоперационных геморрагических осложнений при применении НМГ и без такового/2,9,10/. Кроме того, техническое оснащение современной хирургической клиники позволяет осуществлять надежный окончательный гемостаз сообразно конкретной ситуации механическим, физическим и химическим воздействием, что делает практически бескровными операции даже при тотальной гепаринизации пациента. Приверженность же расхожим предубеждениям и пренебрежение доказанными фактами нередко заканчивается «внезапной» трагедией для всех участников оперативного вмешательства.
Клинический пример. Больная С., 63 лет, поступила в отделение общей хирургии многопрофильного стационара 10.05.2008 г. в плановом порядке для оперативного лечения по поводу гигантской рецидивной послеоперационной...
