Прорыв иммунитета

24.11.2014
1002

13 сентября этого года в нашей стране проводился Международный день борьбы с сепсисом. О целях этого мероприятия, а также об актуальных проблемах лечения септических состояний с редактором «МВ» Александром Рыловым беседовал профессор Р.С. КОЗЛОВ, директор НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России), президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ).

— Роман Сергеевич, в начале осени этого года в развитых странах и России прошел Международный день борьбы с сепсисом, что это за мероприятие?

— Сепсис является очень серьезной растущей проблемой здравоохранения и представляет собой патологический ответ организма в виде системного воспаления вследствие попадания в кровь инфекционных агентов. Точных данных о распространенности этого заболевания в России еще нет. Но известно, что сепсис занимает одно из первых мест среди причин смертности в мире. Согласно данным ВОЗ, ежегодно септическое состояние диагностируется у 18—20 миллионов пациентов и уносит 4,5—6 миллионов жизней. В США от этого заболевания каждый год умирают примерно столько же больных, сколько от СПИДа, рака предстательной и молочной желез, вместе взятых. Летальность в результате тяжелых форм сепсиса превышает 30—50%. Три года назад произошло событие, придавшее новый импульс для решения этой острейшей проблемы. По инициативе Глобального альянса по борьбе с сепсисом, общественной организации, работающей уже в 70 странах, было предложено ежегодно проводить Международный день борьбы с сепсисом. Это мероприятие направлено на повышение осведомленности врачей и общества, улучшение диагностики и лечения сепсиса. Первый раз оно состоялось 13 сентября 2012 года.

— Какие проблемы обсуждались как первостепенные при проведении дня борьбы с сепсисом в этом году?

— Важнейшей из них я бы назвал рациональное использование в борьбе с сепсисом антибиотиков, препаратов первой линии в лечении заболевания. Рост устойчивости возбудителей сепсиса к антимикробным препаратам усугубляет его тяжесть, приводя к увеличению сроков нетрудоспособности, длительности госпитализации, росту затрат на лечение и, что особенно важно, повышению летальности. Согласно результатам исследований, проведенных в нашем институте, в России проблема резистентности приблизилась к критическому уровню. Так, в настоящее время более 15% штаммов синегнойной палочки в отделениях реанимации различных регионов устойчивы ко всем имеющимся антибиотикам. Более 60% энтеробактерий резистентны к цефалоспоринам всех поколений. И таких примеров я бы мог привести немало. Существует много направлений борьбы с антибиотикорезистентностью бактерий и способов ее преодоления в случаях отдельных патологий. Что же касается сепсиса, то, хотя в последние годы начали создаваться новые антибиотики для лечения госпитальной формы этого заболевания, в целом мы проигрываем бактериям в «соревновании» за жизни и здоровье наших пациентов. В нашем арсенале остается все меньше эффективных антимикробных препаратов. Известно, что, например, в США количество госпитализаций с сепсисом увеличилось в 2 раза с 2000-го по 2010 год.

— Можно ли говорить о приближении «септической катастрофы»?

— Это, конечно, преувеличенные опасения. Ни один из мировых экспертов в лечении этого заболевания не утверждает, что над ним потерян контроль. С осторожностью я бы сравнил современный этап борьбы с сепсисом с неким динамическим равновесием. Наш проигрыш этой болезни на «линии антибиотикорезистентности» мы компенсируем наступлением на других направлениях. Одно из них широко обсуждалось в день борьбы с сепсисом 2014 года, в частности, на прошедшем в сентябре в Санкт-Петербурге межрегиональном научно-практическом «Септическом форуме». Речь идет о том, чтобы как можно скорее и точнее выделить микроорганизм, потенциально вызывающий сепсис.

— И если это удается сделать, то можно выбрать для лечения именно тот антибиотик, к которому наиболее чувствителен возбудитель заболевания в данном конкретном случае?

— Не только точность, но и скорость здесь очень важна. Есть прямая связь между задержкой введения антибиотика и летальностью в результате сепсиса. Если не ввести антибиотик больному с тяжелой формой сепсиса или в состоянии септического шока, он погибнет менее чем через сутки. Каждый час задержки введения лекарства увеличивает летальность примерно на 8% — настолько важна правильная, четкая и ранняя диагностика и соответственно начало антибиотикотерапии.

— Как проводится диагностика сепсиса?

— Напомню, что сепсис является частью прогрессирующего заболевания, которое начинается с системной воспалительной реакции в ответ на инфекцию. И это заболевание всегда развивается как индивидуальная гиперчувствительная реакция организма. Данная патологическая реакция свойственна, например, пациентам с ослабленным или измененным иммунитетом. Это может происходить у больных, относящихся к группе риска по развитию сепсиса: страдающих хроническими воспалительными и эндокринными заболеваниями, в первую очередь сахарным диабетом, находящихся в состоянии ожоговой болезни, после недавней сильной травмы и так далее. Что же касается острых заболеваний, дающих непосредственный толчок к началу сепсиса, то их список весьма обширен. К этой группе относятся пневмонии, гнойный перитонит или медиастинит, перикардит, эндокардит, остеомиелит и другие. Но еще раз подчеркну, что сепсис — это всегда индивидуальная реакция организма человека. А потому на фоне перечисленных мной заболеваний, в том числе тяжелых запущенных гнойных процессов, сепсис поражает только часть пациентов. Примечательно, что при чистке зубов у 10% людей бактерии, населяющие десны, в результате микротравм проникают в кровь. Но бактериемия в этих случаях длится очень недолго, срабатывает система иммунной защиты, и кровь снова становится стерильной. Тем не менее у некоторых людей — к счастью, их число очень невелико — сепсис может развиться и после чистки зубов. Возможно, речь идет о больных с наиболее серьезными поражениями иммунной системы, которые до сих пор ничем себя не проявляли. Выдающийся советский патолог академик И.В. Давыдовский считал, что только «прорыв иммунитета или недостаточность его созревания в индивидуальной жизни могут породить наиболее древнюю и примитивную форму общей реакции, какой является сепсис».

Диагноз сепсиса, а точнее синдрома системной воспалительной реакции, основывается на следующих признаках. Наступает лихорадка или гипотермия, где температура повышается выше 38 °C или снижается ниже 36 °C; частота сердечных сокращений превышает 90 ударов в минуту; частота дыхания превышает 20 в минуту. Наблюдается и увеличение свыше 12 тысяч или снижение ниже 4 тысяч лейкоцитов в 1 мм3 крови. Если к сепсису присоединяется нарушение функции органов, говорят о тяжелом сепсисе. Если же к указанному состоянию добавляется и острое нарушение кровообращения, сопровождающееся падением систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст., ставится диагноз септического шока.

Микробиологическая диагностика является ключевой в обследовании пациента с этим заболеванием. Ее задачи: идентифицировать микроорганизмы в исследуемом материале; определить их видовую принадлежность, морфологические, биохимические и другие свойства, установить чувствительность выделенных микроорганизмов к антимикробным препаратам, чтобы начать правильную и своевременную терапию. Однако при бесспорном наличии перечисленных мной клинических признаков и предположении возможной связи с инфекцией доказательство присутствия микроорганизма в системном кровотоке не должно влиять на постановку диагноза «сепсис». Даже при тщательном соблюдении техники забора крови частота положительных результатов до сих пор не является 100%-ной, хотя появление все более чувствительного диагностического оборудования позволяет надеяться, что скоро мы сможем распознавать микробного возбудителя сепсиса во всех случаях без исключения.

— Как скоро после постановки диагноза «сепсис» надо начать микробиологическую диагностику?

— Последние клинические и практические рекомендации говорят, что взятие крови надо сделать по истечении не позднее часа после постановки диагноза, и затем врач должен ввести антибиотик. Но опросы отечественных врачей показали, что в течение первого часа менее половины из них берут кровь на посев, а в основном это делается с опозданием. Результаты же микробиологических исследований с определением чувствительности бактерий врачи обычно получают через 3 и более суток. Связано это с тем, что в микробиологических лабораториях часто используются ручные методики, устаревшее оборудование. В то же время применение современных диагностических методик хорошо подготовленным персоналом сегодня уже дает возможность поставить диагноз в течение суток или даже нескольких часов и оперативно начать лечение септических состояний. Очень плохо и то, что лишь немногие из наших лабораторий выдают результат с количественными данными, с так называемыми минимальными подавляющими концентрациями, что необходимо сейчас для выбора адекватной антибиотикотерапии. Еще одна беда, появившаяся относительно недавно, — это грибковые инфекции, занимающие одно из ведущих мест среди причин сепсиса. Большинство наших лабораторий еще определяют грибы не по видам, а по факту наличия, что значительно ухудшает качество противогрибковой терапии.

— И если за 3 суток еще не готов микробиологический анализ, врач ждет и не назначает антибиотики?

— Он должен начать антимикробную терапию в течение часа после постановки диагноза, не дожидаясь результата микробиологического анализа, назначив антибиотик широко спектра действия. Если он затем скорректирует назначение антибиотиков и назначит «правильный», применение которого обосновано результатами анализа, то есть взамен эмпирической терапии начнет терапию направленную, эффективность лечения, конечно, повысится. Но именно первый час крайне важен для того, чтобы пациент не остался вообще без антибиотикотерапии. Не вдаваясь в тонкости работы современных микробиологических анализаторов, замечу, что здесь предусмотрены технологии, позволяющие избежать ошибок, связанных с тем, что большинство пациентов с сепсисом уже получают антибиотики в тот момент, когда у них берут кровь для проведения гемокультивирования. Например, эффективный способ для высевания бактерий и грибов в этом случае — использовать среды с сорбентом для инактивации антибиотиков.

В одном из ретроспективных клинических исследований эмпирической терапии участвовали 760 пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком, вызванным грамотрицательными бактериями. Оказалось, что в 69% случаев проводилась адекватная эмпирическая антибиотикотерапия. В результате средняя продолжительность нахождения больных в стационаре составила 9 дней, а летальность — 36%. В 31% случаев эмпирическая антибиотикотерапия оказалась неадекватной. Средняя продолжительность нахождения в стационаре тогда составила 11 дней, а летальность — 52%. В то же время, как я уже говорил, если оставить больных с тяжелым сепсисом или септическим шоком вообще без антибиотикотерапии, то через сутки погибает практически каждый из них. С другой стороны, ранняя и точная микробиологическая диагностика позволяет снизить летальность в результате названных мной септических состояний значительно ниже тех 36%, которые я указал.

— Но насколько доступно в России то диагностическое оборудование для гемокультивирования, о котором вы рассказали?

— В западных странах выпускается несколько видов такого оборудования. Причем вместе с устройствами по относительно доступным ценам для идентификации только основных клинически значимых бактерий на рынке представлены и весьма дорогие, полностью автоматизированные бактериологические анализаторы для идентификации и определения антибиотикочувствительности более 500 микроорганизмов. Скорость такого анализа, если мы говорим об обработке всех данных одного пациента, составляет 4—6 часов, а специфичность и чувствительность превышает 96%. Думаю, что и в России можно использовать опыт западных стран, когда провинциальные небольшие стационары используют более простые анализаторы, а в крупных городах применяют также и наиболее совершенные и сложные устройства, но каждое из них «обслуживает» целую группу больниц. К сожалению, для массового внедрения автоматизированного гемокультивирования в российском здравоохранении пока нет должных нормативных условий. Существующие рекомендации об унификации микробиологических методов исследования устарели, тогда как новая методика требует разработки и новых стандартов исследования, предписывающих время и кратность взятия крови, объемов анализов и так далее. В описанных мной устройствах исследование гемокультур проводится с применением ультрачувствительной флуоресцентной технологии. Но уже изобретены приборы, где применяется масс-спектрометрия белков, позволяющая определить возбудителя сепсиса всего за 10—15 минут. Наш институт участвует в международных исследованиях, которые нацелены на то, чтобы адаптировать такие анализаторы к клинической практике.

— Роман Сергеевич, вы говорили о нескольких направлениях наступления на сепсис. Об одном, связанном с усовершенствованием диагностики, вы рассказали. А что можно сказать о других?

— К важнейшим из них я бы отнес повышение уровня образования врачей, которые лечат пациентов с сепсисом. Как и сам сепсис является индивидуальной гиперчувствительной реакцией организма, так и лечение его всегда проводится с учетом индивидуальных особенностей больного, а потому требует от врача высокой компетентности. Кроме антимикробной, то есть патогенетической терапии, лечение многих случаев сепсиса требует также поддерживающей терапии, в которой лечащий врач, например, пульмонологического или хирургического профильного отделения, где был поставлен диагноз «сепсис» и началась борьба с ним, продолжает участвовать и в ситуациях, если его больной переведен в отделение реанимации или интенсивной терапии. Пациентам с тяжелым сепсисом и септическим шоком в качестве поддерживающей и дополнительной терапии могут быть проведены инфузионно-трансфузионная или кардиотоническая терапия, щадящая механическая вентиляция легких, а также назначено парентеральное питание. Причем самая сложная и ответственная задача лечащего врача как раз и состоит в том, чтобы период гиперреактивности вернуть к нормактивности, и в результате не начался бы необратимый запуск патологических реакций с развитием тяжелого сепсиса и шока.

Сотрудники НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России с первых лет его основания в 1999 году проводят большую работу по повышению квалификации врачей в области клинической микробиологии и антимикробной терапии, в том числе и при лечении сепсиса. Ведение пациентов с сепсисом неизменно является важнейшей темой ежегодных конгрессов и конференций, проводимых под эгидой МАКМАХ. Президентом этой общественной некоммерческой организации, занимающейся исследовательской и образовательной деятельностью в области клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, я являюсь с 2006 года. Только в этом году мы провели в Москве XVI Международный конгресс по антимикробной терапии, две конференции в Красноярске и Владивостоке, Школу для практикующих врачей по специальности «Химиотерапия и антибиотики» в рамках XXI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», сертификационные курсы повышения квалификации по специальности «бактериология».

В настоящее время МАКМАХ объединяет 36 региональных отделений, насчитывающих более 2,3 тысячи врачей. В рамках программы «Роснет» МАКМАХ осуществляет мониторинг за резистентностью к антибиотикам более чем в 30 лечебных центрах России. Например, сейчас мы проводим большое исследование по изучению распространенности и основным микробным возбудителям инфекционного эндокардита, на фоне которого часто развивается сепсис. Ежегодно в больницах Смоленска и области сотрудники института консультируют несколько сотен больных с сепсисом. Я также провожу такие консультации, и мне приятно видеть рост компетентности врачей, хотя и не столь быстрый, как хотелось, в отношении лечения и диагностики сепсиса. Хочется верить, что вклад в этот рост знаний и опыта смогли внести и мои коллеги и единомышленники по НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России и МАКМАХ.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь