Проспективная оценка эффективности лечения цервикальных энтраэпителиальных неоплазий, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией

Цель исследования. Оптимизация лечения пациенток раннего репродуктивного возраста с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией.
Материал и методы. Дизайн – проспективное когортное исследование 94 сексуально активных женщин раннего репродуктивного возраста (18-35 лет, средний возраст 27,0±3,2 года), инфицированных высокоонкогенными типами ВПЧ, с цитологическими и/или кольпоскопическими признаками ПВИ и/или цервикальными плоскоклеточными интраэпительными поражениями легкой степени (CIN 1 и CIN 2).
Результаты. 1-я группа пациенток (n=34) получала изопринозин по 1000 мг (2 таб.) три раза в день в течение 28 дней; 2-я группа (n=38) – курсом 14 дней; 3-я группа (n=22) – без медикаментозного лечения. Оценка эффективности лечения проводилась по первичным и вторичным исходам. Первичные исходы: элиминация ВПЧ или значительное снижение вирусной нагрузки; нормализация результатов цитологического исследования и кольпоскопической картины через 6, 12 месяцев. Вторичные исходы: наличие/отсутствие рецидива в течение 2 лет после окончания лечения; наступление, течение и исходы беременности после окончания лечения.
Заключение. Применение инозин пранобекса курсом 28 дней, в отличие от 14-дневного режима приема препарата и от выжидательной тактики, ускоряло процессы элиминации ВПЧ, способствовало более быстрой нормализации цитологических и кольпоскопических показателей, обеспечило отсутствие рецидивов заболевания в течение 2 лет последующего наблюдения. При 28-дневном режиме приема инозин пранобекса статистически значимо снижалась вероятность внематочной беременности и повышалась частота родов в срок, что обусловлено большей частотой полного излечения цервикальной патологии, как возможного триггера досрочного прерывания беременности.

Данные статистических отчетов свидетельствуют о прогрессивном увеличении распространенности заболеваний шейки матки у женщин раннего фертильного возраста (18–35 лет) [1, 2]. Известно, что при заболеваниях шейки матки изменяется локальный иммунитет нижнего отдела генитального тракта (повышается локальный уровень провоспалительных цитокинов, уменьшается количество макрофагов и содержание элафина) [3–5], что оказывает негативное влияние как на процесс зачатия, так и на течение последующей беременности [6, 7].

Накопление научных данных привело к изменению взглядов на причины возникновения преждевременных родов у пациенток с цервикальными интраэпителиальными поражениями шейки матки. Подавляющее большинство работ, опубликованных ранее, заключало, что основная причина возникновения преждевременных родов при SIL – эксцизионное лечение, выполненное как до беременности, так и в течение периода гестации [8–10]. В исследованиях и мета-анализах последних лет убедительно продемонстрировано, что риск преждевременных родов увеличивает не лечение шейки матки как таковое, а причины, непосредственно вызвавшие цервикальное интраэпителиальное поражение [11, 12].

Таким образом, важным медико-демографическим аспектом данной проблемы является влияние лечения интраэпителиальных поражений шейки матки на фертильность и течение последующих беременностей, поскольку значимым фактором риска инфицирования ВПЧ является молодой возраст женщин (особенно 20–26 лет) [2, 13, 14]. Эпидемиологические исследования показали, что инфицированность популяции увеличивается с возрастом, достигая пика в 20–29 лет (40%), и постепенно снижается к 50 годам, после чего она не превышает 5% [15]. Представлены факты, что до 82% женщин инфицированы уже через 2 года после сексуального дебюта, при этом около 20% женщин заражаются даже при наличии одного полового партнера [16] .

В последние годы пристальное внимание исследователей уделяется влиянию цервикальных интраэпителиальных поражений шейки матки и методов их лечения на фертильность, течение и исходы беременности [1, 17–20]. I. Kalliala и соавт. (2014) показали, что у молодых пациенток (средний возраст включенных в исследование составил 26 лет) внематочная беременность чаще возникала при наличии CIN 1–2, чем после ее лечения, а частота живорождений была выше при CIN 1, чем при CIN 2 и CIN 3 [19]. Результаты систематического обзора 2014 года свидетельствуют, что лечение цервикальной интраэпителиальной неоплазии не сказывается отрицательно на рождаемости, хотя значительно повышает риск выкидышей во втором триместре гестации [20]. A. Heinonen с соавт. (2013) отметили, что риск потерь беременности и преждевременных родов существенно выше после повторных эксцизий (в 2,8 раза), чем после однократных (в 1,6 раза) [10].

Наиболее часто встречаются ВПЧ 16, 18, 45, 31 и 33-го типов: они обнаружены у 80% пациенток с плоскоклеточным раком и у 94% с аденокарциномой шейки матки [2, 17, 21–24]. В большинстве стран мира у 50–60% пациенток с раком шейки матки в цервикальном секрете выявлен ВПЧ-16; у 10–20% – ВПЧ-18, у 4–8% – ВПЧ-45, у 1–5% – ВПЧ-31 [25].

Обобщенные сведения современной литературы свидетельствуют о недостаточно высокой эффективности традиционных методов лечения при клинической манифестации ВПЧ-инфекции, большой частоте посттерапевтических рецидивов [26, 27]. Это обусловлено тем, что ВПЧ поражает клетки базального слоя и во время хирургического вмешательства удалить или произвести деструкцию всех пораженных клеток удается не всегда. Это диктует необходимость поиска новых средств и схем для противовирусной иммунотерапии ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки [1, 16, 28].

Ряд авторов предлагают проводить иммунокоррекцию перед хирургическим лечением [16], другие рекомендуют противовирусные и иммуномодулирующие препараты как второй этап лечения после деструкции [22, 29–33].

Один из наиболее полно апробированных в нашей стране и мировой практике иммуномодуляторов системного действия при ПВИ является ино­зин пранобекс (изопринозин), который в отличие от других иммуномодуляторов обладает способностью подавлять репликацию вирусов, то есть оказывает противовирусный эффект [1, 27, 34–37].

Иммуномодулирующая способность ино­зина пранобекса характеризуется повышением продукции интерферонов α и β лимфоцитами, стимуляцией неспецифического иммунитета, усилением продукции интерлейкинов, повышением синтеза антител, стимуляцией хемотаксиче...

Белокриницкая Т.Е., Белокриницкая И.А., Золотарева А.А., Котельникова О.Ю., Мальцева Т.В., Фролова Н.И.