Акушерство и Гинекология №6 / 2012
Простая гистерэктомия с использованием роботизированной системы da Vinci S при доброкачественных опухолях матки
ИУВ ФГБУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, кафедра женских болезней и репродуктивного здоровья, Москва, Россия
Цель исследования. Первичный анализ робот-ассистированных лапароскопических простых гистерэктомий с использованием роботического комплекса da Vinci S.
Материал и методы. В период с марта 2009 по август 2011 г. в клинике женских болезней и репродуктивного здоровья ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России под нашим наблюдением находились 33 женщины в возрасте от 38 до 63 лет (средний возраст 46,3±5,8 года) с доброкачественными опухолями матки и яичников. Масса тела пациенток была от 48,4 до 106,43 кг (в среднем 77,4 ±2,7 кг), индекс массы тела – от 21,9 до 33,25 кг/м2 (в среднем 26,07±0,4 кг/м2). Всем 33 больным с использованием роботизированной системы da Vinci S выполнено 27 простых гистерэктомий и 6 надвлагалищных ампутаций матки. У 3 больных миома матки сочеталась с аденомиозом, у 9 – с доброкачественными новообразованиями яичников и патологией маточных труб, у 4 – с гиперплазией эндометрия. Размеры матки варьировались от 7 до 16 нед беременности, в среднем 12,4±2,6. Оценивались такие критерии, как время оперативного вмешательства, время работы хирурга за консолью, время анестезии, величина кровопотери, интраоперационные и послеоперационные (до 6 нед) осложнения.
Результаты исследования. Время развертывания и настройка робота составило в среднем 17,8± 2,09 мин (20,4–180,6) Продолжительность операции «от кожи до кожи», т.е. от первого разреза до последнего, составила 184,7±10,2 мин (от 78,5 до 215,9 мин). Средняя длительность оперативного вмешательства (время работы хирурга за консолью) составила 156,34±54,36 мин. Интраоперационная кровопотеря в среднем составила 97,0±65,43 мл (от 50,3 до 150,2 мл). Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений не отмечено. В одном наблюдении осуществлен конверсионный переход с робот-ассистированной лапароскопии на стандартную в связи с большими размерами матки 16–18 нед беременности и низким расположением двух миоматозных узлов, что в значительной степени ограничивало возможность манипуляций в брюшной полости. Операция была завершена лапароскопически.
Заключение. За 200 лет проведения гинекологических операций, в частности простых гистерэктомий, произошел великий прорыв. Технический прогресс способствовал грандиозному усовершенствованию и продвижению выполнения простых гистерэктомий от лапаротомии E. McDowell до использования роботизированной системы.
Роботизированная система da Vinci S дает естественное уравнивание глаз и рук на хирургической консоли, что обеспечивает лучшую эргономику, чем традиционная лапароскопия. Так как роботизированные «руки» держат камеру и инструменты на весу, это потенциально уменьшает скручивающий момент на брюшной стенке, травму пациента, необходимость в ассистировании и утомляемость. Благодаря дополнительной механической силе, которую дают роботизированные руки, хирург может оперировать пациентов даже с выраженным ожирением.
В настоящее время самой частой гинекологической операцией в большинстве стран мира является гистерэктомия с удалением или сохранением придатков матки, выполняемая по поводу миомы [1]. Так, в Швеции частота гистерэктомий среди полостных гинекологических операций составляет 38%, в США – 36%, в Великобритании – 25% [4].
Существует несколько доступов для удаления матки: абдоминальный, вагинальный, лапароскопический, а также с использованием роботизированной системы da Vinci S. Выбор способа
операции зависит от квалификации и опыта хирурга, показаний и противопоказаний к различным вариантам вмешательств, в том числе от величины матки и ее мобильности, размера влагалища и от сопутствующих заболеваний.
Американский хирург Е.McDowell был первым, кто в начале XIX века через продольный разрез
передней брюшной стенки выполнил плановую овариотомию с благоприятным исходом [8].
История радикального хирургического лечения больных миомой матки началась в середине XIX века именно с лапаротомических операций, произведенных по поводу больших объемных опухолей. Лапаротомическая гистерэктомия возникла не как продуманная плановая операция, а как следствие ошибок предоперационной диагностики. В 1843 г. английский хирург С. Сlау, собираясь выполнить овариотомию, после вскрытия брюшной полости обнаружил миому матки, соответствующую размеру 8-месячной беременности. Именно он и произвел первую в истории субтотальную гистерэктомию.
Больная погибла от шока через полтора часа после операции [6, 7]. В 1844 г. он же произвел
и первую тотальную гистерэктомию. Пациентка умерла на 18-е сут после хирургического вмешательства вследствие возникшего перитонита [7]. Первая субтотальная гистерэктомия с успешным исходом была выполнена W. Burnham спустя десятилетие. Несмотря на то что послеопераци-
онный период у пациентки осложнился перитонитом, она выздоровела.
В России первые субтотальные гистерэктомии были произведены в 1866 г. В.Ф. Грубе в Харькове,
затем в 1867 г. Н.В. Склифосовским в Одессе и в 1868 г. А. Я. Крассовским в Санкт-Петербурге.
Все три больные погибли после операции.
К середине 20-х – началу 30-х гг. ХХ века лапаротомия стала преобладающим доступом при хирургическом лечении больных миомой матки.
Гистерэктомии, выполняемые влагалищным доступом, у больных миомой матки получили распространение с начала 80-х гг. XIX столетия благодаря работам хирургов французской школы и,
прежде всего, J. Pean. В России этот доступ при экстирпации матки был разработан и усовершенствован выдающимся отечественным акушеромгинекологом Д.О. Оттом. Основным недостатком влагалищных вмешательств являлась неосведомленность хирурга о реальном состоянии внутренних половых органов в области малого таза. Идея осмотра органов брюшной полости с
помощью введения в нее осветительных приборов впервые была осуществлена Д.О. Оттом (1901).
Автор назвал данный метод вентроскопией, явившейся предтечей современной лапароскопии.
Введени...
