Протоколы ускоренного выздоровления после операции у пациенток с глубоким инфильтративным колоректальным эндометриозом

Проведен анализ литературных данных о клинической и экономической эффективности применения протоколов ускоренного выздоровления (ПУВ), которые могут быть использованы при периоперационном ведении пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом (ГИЭ). В статье приведены патофизиологические принципы, лежащие в основе концепции ускоренного выздоровления после операции. Описаны основные этапы, методы и особенности предоперационной подготовки и стационарного ведения хирургических пациентов в рамках концепции. Внедрение в клиническую практику протоколов ускоренного выздоровления после операции может служить резервом снижения лекарственной нагрузки, дискомфорта пациентов, длительности госпитализации, уменьшения экономических затрат без снижения эффективности хирургического лечения у пациенток с ГИЭ.

Глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ) – наиболее тяжелая форма эндометриоза. К инфильтративному эндометриозу принято относить поражение мышечных структур влагалища, мочевого пузыря или толстой кишки с глубиной инвазии более 5 мм. В настоящее время хирургический метод является общепринятым в лечении ГИЭ с последующим проведением противорецидивной гормональной терапии.

Несмотря на повсеместное внедрение и совершенствование техники эндоскопической хирургии, частота осложнений при хирургическом лечении ГИЭ остается высокой, закономерно увеличивается при расширении объема оперативного вмешательства, и, по данным литературы, составляет от 3% до 10% [1]. Тяжелые осложнения приводит к снижению эффективности оперативного вмешательства, в связи с чем, многие исследователи придерживаются мнения о рациональности минимального воздействия на очаги ГИЭ нерепродуктивных органов. По нашему мнению, любое паллиативное вмешательство приводит к быстрому рецидиву с усугублением болевого синдрома и необходимости повторной операции, всегда более сложной и травматичной. Оптимальным, на наш взгляд, является тактика максимального иссечения очагов эндометриоза с привлечением мультидисциплинарных хирургических бригад, а резервом снижения послеоперационных осложнений может стать внедрение протоколов ускоренного выздоровления после операции.

Протоколы ускоренного выздоровления

Термин «протоколы ускоренного выздоровления после операции» (ПУВ) в англоязычной литературе имеет ряд равнозначных синонимов: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), Fast-Track Surgery (FTS), Enhanced Recovery Pathway (ERP) или Multimodal Surgical Care. Все они характеризуют совокупность мультидисциплинарных и мультимодальных мероприятий, проводимых в периоперационном периоде, призванных ускорить восстановление, снизить частоту осложнений, свести к минимуму пребывание в стационаре без увеличения числа повторных госпитализаций, а также сократить экономические затраты без ущерба для безопасности пациентов.

Основоположником концепции ускоренного восстановления после операции считается датский колоректальный хирург, профессор Henrik Kellet (1997 г.), который провел патофизиологический анализ развития послеоперационных осложнений (ПО) и сформулировал основные положения концепции. H. Kellet подчеркнул, что ключевым патогенетическим фактором развития ПО является периоперационный стресс (ПС), приводящий к эндокринным и метаболическим нарушениям, активации каскадных систем (продукция провоспалительных цитокинов, метаболитов арахидоновой кислоты, активация системы комплемента, образование свободных радикалов и др.) Данные изменения носят адаптационный, приспособительный характер, однако при чрезмерной или длительной активации могут привести к нарушению гомеостаза, органной дисфункции, инсулинорезистентности и иммуносупрессии, что является патогенетической основой развития ПО. Объектом воздействия ПУВ являются различные компоненты ПС, коррекция которых, может значительно улучшить хирургические исходы.

Реализация программы ПУВ происходит в три этапа (рисунок): предоперационный, интраопе­рационный и послеоперационный. Пред­опера­ционный и послеоперационный этапы включают амбулаторный и стационарный периоды. Основ­ными участниками реализации программы ПУВ являются хирург (лечащий врач), анестезиолог-реаниматолог и средний медицинский персонал. Кроме того, ПУВ подразумевают активное вовлечение самого пациента в процесс реабилитации.

Предоперационный этап

О...

Лисовская Е.В., Хилькевич Е.Г., Чупрынин В.Д., Мельников М.В., Филиппович Г.В.