Проведение химиотерапии у пациентов с распространенными опухолями желудочно-кишечного тракта и терминальной стадией хронической болезни почек. Краткий обзор литературы и описание клинических случаев

Актуальность. Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) на гемодиализе (ГД) часто сталкиваются с трудностями при применении химиотерапии (ХТ), т.к. большинство противоопухолевых препаратов обладают нефротоксичностью, что может усугубить состояние почек. При этом четкие рекомендации по ведению больных данной категории отсутствуют. В статье представлена актуальная информация по ведению пациентов, получавших ХТ на фоне ГД, оценена возможность проведения ХТ у пациентов с опухолями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на фоне терминальной стадии ХБП, получающих ГД, и даны рекомендации по индивидуальной коррекции лечения на примере двух клинических случаев пациентов с терминальной стадией ХБП, получающих ГД и ХТ.
Результаты. У обоих пациентов наблюдалась положительная динамика: у первого пациента – частичный ответ опухоли на лечение, у второго – стабилизация процесса. Однако лечение сопровождалось различными проявлениями токсичности, в т.ч. стоматитом, астенией и диареей, что потребовало дальнейшей корректировки доз. Важную роль сыграла фармакокинетика противоопухолевых препаратов, которая учитывалась при назначении ХТ в условиях программного ГД.
Обсуждение. ХТ у пациентов с ХБП на ГД может быть успешной при учете фармакокинетики препаратов, регулярном мониторинге и корректировке доз. Производные платины и 5-фторурацил, применяемые в лечении опухолей ЖКТ, требуют особого внимания в условиях почечной недостаточности. Тем не менее корректировка доз и проведение ГД до и после введения препаратов позволяют достичь терапевтической эффективности при минимизации побочных эффектов.
Заключение. Терминальная стадия ХБП и необходимость программного ГД не являются абсолютным противопоказанием к проведению ХТ у пациентов с опухолями ЖКТ. Индивидуальный подход к каждому пациенту, коррекция доз и тщательный мониторинг состояния пациентов позволяют достичь положительных результатов при проведении противоопухолевого лечения.

Введение

По данным Российского диализного общества за 2019 г., хронической болезнью почек (ХБП) страдают от 7 до 15% взрослого населения всего мира, что составило 840 млн человек [1]. В Российской Федерации (РФ) пациенты с ХБП, по данным на 2019 г., составляют около 700 человек на 1 млн населения [2]. Около 4 млн человек в мире получают заместительную почечную терапию (ЗПТ). На долю гемодиализа (ГД) приходится примерно 69% всех ЗПТ и 89% всех случаев диализа [3]. ХБП является одним из самых частых сопутствующих заболеваний и/или осложнений противоопухолевого лечения у онкологических больных.

В ретроспективном многоцентровом исследовании CANDY изучалась практика применения противоопухолевого лекарственного лечения у 178 пациентов, находящихся на длительном ГД по поводу предсуществующей ХБП. Наиболее часто применяемыми химиотерапевтическими препаратами были производные платины (17%) и 5-фторурацил (8%). По результатам исследования, 72% пациентов нуждались в коррекции доз препаратов, у 44% развилась ятрогенная токсичность в связи с некорректной дозой лекарственных средств, а передозировка химиотерапевтических препаратов чаще ассоциировалась с гематологическими и неврологическими побочными эффектами [4]. Кроме того, ХБП нередко возникала или усугублялась у пациентов уже после выявления злокачественных новообразований, что могло быть связано как с самим заболеванием, так с применением ряда нефротоксичных препаратов.

Четких рекомендаций по проведению противоопухолевой лекарственной терапии у пациентов с ХБП на фоне ГД нет, т.к. эти больные не включаются в клинические исследования, и все данные обычно ограничиваются лишь описанием отдельных клинических случаев.

В статье представлены 2 клинических случая пациентов, получавших химиотерапию (ХТ) на фоне ГД, описана возможность проведения противоопухолевой лекарственной терапии у пациентов с опухолями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при наличии диализ-зависимой ХБП.

Клинический случай 1

Пациент Р., 68 лет, обратился в ФГБУ НМИЦ онкологии им Н.Н. Блохина Минздрава РФ по поводу локализованного рака сигмовидной кишки T4N1M0, III стадии. По данным молекулярно-генетического исследования: MSS, BRAF мутации не обнаружено, мутация p.G12V в гене KRAS. Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты, коронарных артерий, артериальная гипертензия 2-й ст., достигнутая степень артериальной гипертензии 1. Риск 4. Поликистоз почек. Хронический пиелонефрит. Мочекаменная болезнь. ХБП С5 (скорость клубочковой фильтрации – СКФ=10 мл/мин/1,73). Программный ГД (3 раза в неделю по 4 часа).

По поводу рака сигмовидной кишки в мае 2019 г. выполнена обструктивная резекция сигмовидной кишки. Дисцендостомия. По данным гистологического исследования: умеренно дифференцированная аденокарцинома толстой кишки, ypT4N0M0.

В июле 2021 г. по данным позитронно-эмиссионной/компьютерной томографии (КТ) всего тела с фтордезоксиглюкозой выявлено прогрессирование заболевания в виде появления метастазов в печени, по брюшине (рис. 1). С 10.09.2021 по 27.03.2022 проведено 8 циклов в режиме FOLFIRI (с исходной редукцией дозы иринотекана до 90 мг/м2, без болюсного введения 5-фторурацила) на фоне первичной профилактики колониестимулирующими факторами. Лечение с положительной динамикой в рамках частичного ответа по данным контрольного обследования в объеме КТ органов грудной клетки, малого таза и магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости после 4-го и 8-го курсов терапии.

В ходе лечения была отмечена следующая токсичность: стоматит 3 ст., астения 1 ст., диарея 1 ст. Проводилась редукция доз 5-фторурацила до 1600 мг/м2 на последующих курсах. Лечение проводилось на фоне программного ГД. С учетом фармакокинетики противоопухолевых лекарственных средств ГД выполняли накануне курса ХТ и на следующий день после его завершения. С апреля по август 2022 г. проводилась поддерживающая терапия по схеме de Gramont.

В августе 2022 г. при контрольном обследовании в объеме КТ органов грудной клетки, малого таза и МРТ органов брюшной полости выявлено прогрессирование заболевания в виде роста метастазов в печени (рис. 2).

С августа 2022 по апрель 2023 г. было проведено 9 курсов терапии второй л...

Абдулаева Р.Ш., Гаврилова Д.А., Макиев Г.Г., Обаревич Е.С., Громова Е.Г., Бесова Н.С., Трякин А.А., Гужавин Д.П.