Проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани и прогнозирование рецидивов при хирургической коррекции переднего пролапса тазовых органов у женщин

Пролапс тазовых органов (ПТО) у женщин – это глобальная проблема здравоохранения.
Цель: Изучить частоту клинико-фенотипических проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) у пациенток с передним ПТО, а затем с учетом рецидивов после оперативного лечения разработать прогностическую модель для выбора сетчатых или нативных имплантов.
Материалы и методы: Проведено исследование 460 пациенток в возрасте от 40 до 82 лет с диагнозом «передний пролапс тазовых органов» по системе Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q ISC, 1996), которых с 2015 г. по 2023 г. в гинекологическом отделении клиники НИИКЭЛ обследовали и оперировали вагинальным доступом с помощью сетчатых или нативных имплантов. Пациентки разделены на 2 группы в зависимости от метода оперативного лечения ПТО: 1-я группа – 242 женщины в возрасте 60 (56; 64) лет, прооперированные с применением сетчатого импланта (трансвагинальной системы cysto-swing (Франция)); 2-я группа – 218 пациенток в возрасте 66 (62; 68) лет, прооперированных с применением нативных тканей.
Результаты: У 328 пациенток обеих групп преобладали клинические проявления НДСТ средней (50,87%) и тяжелой степени (20,43%). Таким образом, выраженные проявления НДСТ составили 71,3%, при этом не выявлено статистически значимых различий по баллам НДСТ между 1-й и 2-й группами.
Наиболее значимыми предикторами рецидивирования ПТО у пациенток с сетчатыми имплантами являлись в порядке убывания: потребовавшие оперативного лечения варикозная болезнь (ВБОП) и/или геморрой, хронические бронхолегочные заболевания (ХБЛЗ) и вегетососудистая дистония (ВСД). Эти проявления НДСТ были значимыми и для 2-й группы; дополнительные – наличие грыж различной локализации, склонность к аллергическим и простудным заболеваниям и астенический тип тело­сложения.
Заключение: Согласно результатам моделирования, выявлены 3 проявления НДСТ, которые являются универсальными для развития рецидивов переднего ПТО: ВСД (из группы малых проявлений НДСТ), ХБЛЗ (из больших признаков) и ВБОП (из тяжелых проявлений НДСТ). Если наряду с ними выявлены дополнительные 3 проявления НДСТ (астеническое телосложение, склонность к аллергическим и простудным заболеваниям и грыжи различной локализации), то лучше сразу выбирать сетчатый имплант. 

Вклад авторов: Маринкин И.О., Айдагулова С.В. – концепция и дизайн исследования; Ракитин Ф.А., Солуянов М.Ю., Кулешов В.М., Макаров К.Ю., Соколова Т.М., Нимаев В.В. – сбор и обработка первичного материала; Ракитин Ф.А., Айдагулова С.В. – анализ литературы; Волчек А.В., Ракитин Ф.А. – статистическая обработка и анализ данных; Айдагулова С.В., Маринкин И.О., Кулешов В.М. – написание и редактирование текста.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование выполнено в рамках бюджетного финансирования.
Одобрение Этического комитета: Исследование одобрено Этическим комитетом Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии – филиал Федерального исследовательского центра «Институт цитологии и генетики Сибирского отделения РАН» (протокол № 10 от 27.12.2012 г.) и Этическим комитетом Новосибирского государственного медицинского университета (протокол № 115 от 28.03.2019 г.).
Согласие пациентов на публикацию: Все участники исследования подписывали информированное согласие на участие в исследовании и согласие на обработку персональных данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку.
Для цитирования: Маринкин И.О., Ракитин Ф.А., Волчек А.В., Солуянов М.Ю., Кулешов В.М., Макаров К.Ю., Соколова Т.М., Нимаев В.В., Айдагулова С.В. Проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани и прогнозирование рецидивов при хирургической коррекции переднего пролапса тазовых органов у женщин.
Акушерство и гинекология. 2024; 12: 70-79
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.208

Пролапс тазовых органов (ПТО) у женщин – это глобальная проблема здравоохранения, неразрывно связанная с увеличением продолжительности жизни населения в экономически развитых странах; при этом ПТО страдают и сравнительно молодые женщины, что сопровождается снижением качества жизни и тяжелыми психосоматическими расстройствами [1, 2]. Среди этиологических факторов ПТО имеют значение не только обусловленная пожилым возрастом менопауза, но и показатели паритета, высокий индекс массы тела (ИМТ), операции на органах малого таза, а также нарушения, приводящие к повышению внутрибрюшного давления [3, 4].

Патогенез ПТО связан с количественно-качественными изменениями соединительной ткани структур тазового дна; в частности, продемонстрирована роль матриксных металлопротеиназ [5–7]. Изменения структурных белков с генетически детерминированными отклонениями фибриллогенеза во внеклеточном матриксе также свойственны гетерогенной по клиническим и фенотипическим проявлениям недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), наличие которой у пациенток манифестирует ПТО, морфофункциональными нарушениями висцеральных органов и опорно-двигательного аппарата и другой патологией [8–10].

Для реабилитации пациенток с клинически тяжелым ПТО применяют хирургические методы с различным доступом и использованием синтетических сетчатых имплантов или нативных тканей, что позволяет значительно улучшить качество жизни; однако наряду с несомненными преимуществами хирургия ПТО сопровождается побочными эффектами и рецидивами [11, 12].

После внедрения синтетических материалов и всплеска их использования при патологии тазового дна было отмечено снижение количества случаев имплантации вагинальной сетки, как при первичном, так и при рецидивирующем ПТО [13]. В хирургии пациенток с передним ПТО – одним из наиболее распространенных его вариантов, долгое время отдавали приоритет передней кольпоррафии нативными тканями; риск рецидива составлял около 10% [14, 15]. По другим данным [16], при коррекции ПТО влагалищным доступом с использованием нативных тканей количество рецидивов с необходимостью повторных операций достигает 38% среди прооперированных женщин.

Таким образом, по-прежнему актуальны прогнозирование развития ПТО и научно-обоснованный выбор хирургической методики [17, 18], в том числе «индивидуальный или стандартизованный подход к выбору хирургической технологии» [3]. Поскольку практически все женщины с ПТО имеют проявления НДСТ, их оценка у пациенток перед оперативным лечением может способствовать прогнозированию риска рецидива ПТО и выбору оптимального метода хирургической коррекции.

Цель исследования: изучить частоту клинико-фенотипических проявлений НДСТ у пациенток с передним ПТО, а затем, с учетом рецидивов после оперативного лечения, разработать прогностическую модель для выбора сетчатых или нативных имплантов.

Материалы и методы

Проведено исследование 460 пациенток в возрасте от 40 до 82 лет с диагнозом «передний пролапс тазовых органов» по системе Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q ISC, 1996), которых с 2015 г. по 2023 г. в гинекологическом отделении клиники НИИКЭЛ обследовали и оперировали вагинальным доступом с помощью сетчатых или нативных имплантов. У всех пациенток была проведена оценка анамнеза жизни, реализации репродуктивной функции, сопутствующих соматических заболеваний, наличия и возраста наступления менопаузы.

Критерии включения в исследование: наличие ПТО с дефектом передних отделов тазового дна III степени (POP-Q III (Ва)), требующего оперативной коррекции; менопауза; рецидив переднего ПТО с развитием цистоцеле. Критерии исключения: активная или латентная инфекция мочеполовой системы; беременность, острые или хронические заболевания в стадии обострения, тяжелые соматические заболевания и неопластические процессы.

Пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от метода оперативного лечения ПТО: 1-я группа – 242 женщины в возрасте 60 (56; 64) лет, прооперированные с применением сетчатого импланта (трансвагинальной системы cysto-swing (Франция)); 2-я группа – 218 пациенток в возрасте 66 (62; 68) лет, прооперированных с применением нативных тканей. Выбор метода операции в 2015–2019 гг. базировался на предпочтении пластики собственными тканями из-за mesh-ассоциированных осложнений [13].

Результаты хирургического лечения оценивали путем осмотра в раннем послеоперационном периоде и в дальнейшем ежегодно в течение 6 лет, отслеживая отдаленные результаты лечения по системе POP-Q ISC. При осмотре пациенток в отдаленном послеоперационном периоде за положительный результат лечения принимали отсутствие объективных признаков или I степень ПТО, отрицательный результат – развитие II и выше степени ПТО.

При физикальном осмотре и ультразвуковом исследовании органов малого таза в объективном статусе пациенток акцентировали внимание на проявлениях НДСТ [8] трех категорий – малые признаки, большие признаки и тяжелые проявления. К малым признакам относились: астенич...

Маринкин И.О., Ракитин Ф.А., Волчек А.В., Солуянов М.Ю., Кулешов В.М., Макаров К.Ю., Соколова Т.М., Нимаев В.В., Айдагулова С.В.