Прямая механическая тромбэктомия по сравнению с комбинированной внутривенной и механической тромбэктомией при инсульте по причине окклюзии крупной артерии в каротидном бассейне. Актуальный обзор

31.12.2017
346

Department of Neurology, Department of Diagnostic and Interventional Neuroradiology, Inselspital, University Hospital Bern, Switzerland; University of Bern, Switzerland; Department of Diagnostic and Interventional Neuroradiology, Klinikum rechts der Isar, Technical University Munich, Germany; Division of Neuroradiology, Department of Medical Imaging and Division of Neurosurgery, Department of Surgery, Toronto Western Hospital, University Health Network, Ontario, Canada; Department of Radiology and Neuroradiology, Alfried Krupp Krankenhaus Essen, Germany; Department of Neurosurgery, Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences, University at Buffalo, State University of New York; Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN; Department of Diagnostic and Therapeutic Neuroradiology, University Hospital of Toulouse, France; University Hospitals Case Medical Center, Neurological Institute, Case Western Reserve University, Cleveland, OH; UCLA Comprehensive Stroke Center, Geffen School of Medicine at UCLA, University of California, Los Angeles.

Проведение системного тромболизиса (СТЛ) с внутривенным введением рекомбинантного ТАП (тканевого активатора плазминогена) значительно повышает вероятность развития благоприятного исхода после ишемического инсульта в случае его выполнения в течение 4,5 ч после появления симптомов, независимо от возраста и тяжести инсульта и несмотря на увеличение риска развития внутричерепного кровоизлияния (ВЧК) [1]. Поэтому при отсутствии противопоказаний, СТЛ является стандартным методом лечения всех пациентов с острым ишемическим инсультом (ОИИ) в течение первых 4,5 ч от момента появления симптомов инсульта [2]. Однако у СТЛ есть некоторые важные ограничения, такие как узкое временнόе окно с последующим быстрым снижением эффективности тромболизиса и быстро растущим числом лиц, которым необходимо лечение [1], общее повышение риска развития фатального ВЧК по сравнению с плацебо [1], низкая частота реканализации у пациентов с большим объемом тромба [3] и наличие различных противопоказаний, таких как прием пероральных антикоагулянтов на момент развития инсульта и неизвестное время появления симптомов.

Эндоваскулярное лечение инсульта (ЭВЛ) в сочетании с СТЛ (т.е. промежуточным тромболизисом) может потенциально преодолеть некоторые ограничения изолированного СТЛ, особенно низкой частоты реканализации у пациентов с окклюзией крупной артерии (ОКА). В трех рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ), результаты которых были опубликованы в 2013 г., не удалось продемонстрировать более высокую клиническую эффективность ЭВЛ [4–6]. Однако с декабря 2014 г. 8 РКИ, посвященных изучению использования новых устройств, последовательно продемонстрировали, что механическая тромбэктомия (MT) в дополнение к эффективной медикаментозной терапии (с и без ТАП) приводит к улучшению исхода у пациентов с ишемическим инсультом в каротидном бассейне (КБ) на фоне ОКА по сравнению с проведением только эффективной медикаментозной терапии [7–14]. В этих испытаниях использовали устройства второго поколения, обязательно подтверждали наличие ОКА данными визуализации, подчеркивали важность коротких сроков начала реперфузионной терапии и исключали пациентов с предположительно высокой вероятностью бесполезности реканализации (т.е. пациентов с большим размером очага ишемии или с плохим коллатеральным кровотоком). В настоящее время рекомендовано проведение MT с использованием стент-ретривера в дополнение к СТЛ у пациентов с ОИИ по причине ОКА на основе доказательств класса I уровня A [15, 16]. Поскольку в опорных испытаниях всем пациентам с ОКА, которым было показан СТЛ, проводили СТЛ до рандомизации в группу МТ или контрольного вмешательства, в современных американских и европейских рекомендациях делают упор на проведение СТЛ всем пациентам с ОКА до MT [15, 16].

Положительные результаты испытаний также продемонстрировали, что проведение только МТ является эффективным методом лечения острого ишемического инсульта, улучшающим исход у пациентов, которым не показано внутривенное введение ТАП [17]. Вопрос о равной, лучшей или более низкой эффективности проведения только МТ по сравнению с предварительным выполнением СТЛ до МТ у пациентов с ОКА в КБ, которым показано проведение СТЛ, в настоящее время становится предметом обсуждения. Наш тематический обзор посвящен изучению данного вопроса путем обобщения доказательств в пользу или против проведения СТЛ до МТ у пациентов с ОКА в КБ.

АРГУМЕНТЫ В ПОЛЬЗУ ПРОВЕДЕНИЯ СТЛ ДО ПРОВЕДЕНИЯ МТ

Ранняя реперфузия

СТЛ можно начать раньше, чем МТ, и у некоторых пациентов внутривенное введение ТАП позволяет добиться полного разрешения проксимальной окклюзии до начала МТ. По результатам недавно проведенного мета-анализа обнаружили, что частота полной реканализации через 3 ч после применения ТАП составляет 21% при окклюзии M1 сегмента, 38% – при окклюзии M2 сегмента и 4% – при окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) [18]. Однако в клинической практике реканализация может не произойти достаточно быстро, и это надо учитывать, чтобы избежать необходимости последующей МТ. В недавно проведенном исследовании были проанализированы показатели ранней реканализации после СТЛ до ЭВЛ [19]. Выявили зависимость частоты реканализации у таких пациентов от зоны окклюзии: 19 пациентам с окклюзией ВСА или 12 пациентам с окклюзией M1 сегмента пришлось выполнить СТЛ до ЭВЛ для достижения реканализации соответствующей окклюзии до выполнения ЭВЛ, тогда как при окклюзии M2 сегмента СТЛ пришлось выполнить всего 6 пациентам [19]. Кроме того, показатели реканализации были ниже у пациентов, получавших лечение с использованием подхода mothership, чем у пациентов, пролеченных с использованием подхода drip and ship: 3,8% vs 7,3% при окклюзии ВСА, 5,9% vs 12,8% при окклюзии М1 сегмента СМА и 9,5% vs 30,8% пациентов при окклюзии M2 сегмента СМА достигли соответствующей ранней реканализации [19]. Более высокие показатели реканализации у пациентов, пролеченных с использованием подхода drip and ship, по сравнению с подходом mothership, можно объяснить бóльшим периодом времени до введения ТАП. Это оказывает серьезное влияние на исход, поскольку ранняя реканализация четко связана с развитием благоприятного исхода [1]. Поэтому, согласно имеющимся данным, всем пациентам в модели drip and ship следует проводить СТЛ.

Раннюю реканализацию также наблюдали в экспериментальных испытаниях ЭВЛ. В испытании REVASCAT (The Randomized Trial of Revascularization With Solitaire FR Device Versus Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting Within Eight Hours of Symptom Onset) проводили рандомизацию пациентов в группы лечения только при сохранении окклюзии артерии в течение 30 минут после внутривенного введения ТАП, но в других 4 испытаниях (MR CLEAN – Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands, SWIFT PRIME – Solitaire™ With the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular TreatmentTrial, EXTEND-IA – Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits-Intra-Arterial] и ESCAPE – Small Core and...

Список литературы

  1. Emberson J., Lees K.R., Lyden P., Blackwell L., Albers G., Bluhmki E., et al; Stroke Thrombolysis Trialists’ Collaborative Group. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2014;384:1929–1935. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60584-5.
  2. Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P. Jr., Bruno A., Connors J.J., Demaerschalk B.M., et al; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870–947. doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a.
  3. Riedel C.H., Zimmermann P., Jensen-Kondering U., Stingele R., Deuschl G., Jansen O. The importance of size: successful recanalization by intravenous thrombolysis in acute anterior stroke depends on thrombus length. Stroke. 2011;42:1775–1777. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.609693.
  4. Broderick J.P., Palesch Y.Y., Demchuk A.M., Yeatts S.D., Khatri P., Hill M.D., et al; Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med. 2013;368:893–903. doi: 10.1056/NEJMoa1214300.
  5. Ciccone A., Valvassori L., Nichelatti M., Sgoifo A., Ponzio M., Sterzi R., et al; SYNTHESIS Expansion Investigators. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2013;368:904–913. doi: 10.1056/NEJMoa1213701.
  6. Kidwell C.S., Jahan R., Gornbein J., Alger J.R., Nenov V., Ajani Z., et al; MR RESCUE Investigators. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med. 2013;368:914–923. doi: 10.1056/NEJMoa1212793.
  7. Berkhemer O.A., Fransen P.S., Beumer D., van den Berg L.A., Lingsma H.F., Yoo A.J., et al; MR CLEAN Investigators. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:11–20. doi: 10.1056/NEJMoa1411587.
  8. Campbell B.C., Mitchell P.J., Kleinig T.J., Dewey H.M., Churilov L., Yassi N., et al; EXTEND-IA Investigators. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med. 2015;372:1009–1018. doi: 10.1056/NEJMoa1414792.
  9. Goyal M., Demchuk A.M., Menon B.K., Eesa M., Rempel J.L., Thornton J., et al; ESCAPE Trial Investigators. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:1019–1030. doi: 10.1056/NEJMoa1414905.
  10. Saver J.L., Goyal M., Bonafe A., Diener H.C., Levy E.I., Pereira V.M., et al; SWIFT PRIME Investigators. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med. 2015;372:2285–2295. doi: 10.1056/NEJMoa1415061.
  11. Jovin T.G., Chamorro A., Cobo E., de Miquel M.A., Molina C.A., Rovira A., et al; REVASCAT Trial Investigators. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:2296–2306. doi: 10.1056/NEJMoa1503780.
  12. Bracard S., Ducrocq X., Mas J.L., Soudant M., Oppenheim C., Moulin T., et al; THRACE Investigators. Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke (THRACE): a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2016;15:1138–1147. doi: 10.1016/S1474-4422(16)30177-6.
  13. Muir K.W., Ford G.A., Messow C.M., Ford I., Murray A., Clifton A., et al; PISTE Investigators. Endovascular therapy for acute ischaemic stroke: the pragmatic ischaemic stroke thrombectomy evaluation (PISTE) randomised, controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;88:38–44. doi: 10.1136/jnnp-2016-314117.
  14. Mocco J., Zaidat O.O., von Kummer R., Yoo A.J., Gupta R., Lopes D., et al; THERAPY Trial Investigators*. Aspiration thrombectomy after intravenous alteplase versus intravenous alteplase alone. Stroke. 2016;47:2331–2338. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.013372.
  15. Powers W.J., Derdeyn C.P., Biller J., Coffey C.S., Hoh B.L., Jauch E.C., et al; American Heart Association Stroke Council. 2015 American Heart Association/American Stroke Association focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46:3020–3035. doi: 10.1161/STR.0000000000000074.
  16. Fiehler J., Cognard C., Gallitelli M., Jansen O., Kobayashi A., Mattle H.P., et al. European recommendations on organisation of interventional care in acute stroke (EROICAS). Int J Stroke. 2016;11:701–716. doi: 10.1177/1747493016647735.
  17. Goyal M., Menon B.K., van Zwam W.H., Dippel D.W., Mitchell P.J., Demchuk A.M., et al; HERMES Collaborators. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387:1723–1731. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00163-X.
  18. Seners P., Turc G., Maïer B., Mas J.L., Oppenheim C., Baron J.C. Incidence and predictors of early recanalization after intravenous thrombolysis: a systematic review and meta-analysis. Stroke. 2016;47:2409–2412. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.014181.
  19. Mueller L., Pult F., Meisterernst J., Heldner M.R., Mono M.L., Kurmann R., et al. Impact of intravenous thrombolysis on recanalization rates in patients with stroke treated with bridging therapy. Eur J Neurol. 2017;24:1016–1021. doi: 10.1111/ene.13330.
  20. Rai A.T., Boo S., Buseman C., Adcock A.K., Tarabishy A.R., Miller M.M., et al. Intravenous thrombolysis before endovascular therapy for large vessel strokes can lead to significantly higher hospital costs without improving outcomes. J Neurointerv Surg. 2017;6: pii: neurintsurg-2016-012830. doi: 10.1136/neurintsurg-2016–012830.
  21. Guedin P., Larcher A., Decroix J.P., Labreuche J., Dreyfus J.F., Evrard S., et al. Prior IV thrombolysis facilitates mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke. Stroke Cerebrovasc Dis. 2015;24:952–957. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2014.12.015.
  22. Behme D., Kabbasch C., Kowoll A., Dorn F., Liebig T., Weber W., et al. Intravenous thrombolysis facilitates successful recanalization with stent-retriever mechanical thrombectomy in middle cerebral artery occlusions. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016;25:954–959. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.01.007.
  23. Angermaier A., Michel P., Khaw A.V., Kirsch M., Kessler C., Langner S. Intravenous thrombolysis and passes of thrombectomy as predictors for endovascular revascularization in ischemic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016;25:2488–2495. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.06.024.
  24. Pfefferkorn T., Holtmannspötter M., Patzig M., Brückmann H., Ottomeyer C., Opherk C., et al. Preceding intravenous thrombolysis facilitates endovascular mechanical recanalization in large intracranial artery occlusion. Int J Stroke. 2012;7:14–18. doi: 10.1111/j.1747-4949.2011.00639.x.
  25. Abilleira S., Ribera A., Cardona P., Rubiera M., López-Cancio E., Amaro S., et al; Catalan Stroke Code and Reperfusion Consortium. Outcomes after direct thrombectomy or combined intravenous and endovascular treatment are not different. Stroke. 2017;48:375–378. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.015857.
  26. Coutinho J.M., Liebeskind D.S., Slater L.A., Nogueira R.G., Clark W., Dávalos A., et al. Combined intravenous thrombolysis and thrombectomy vs thrombectomy alone for acute ischemic stroke: a pooled analysis of the swift and star studies. JAMA Neurol. 2017;74:268–274. doi: 10.1001/jamaneurol.2016.5374.
  27. Mulder M.J., Berkhemer O.A., Fransen P.S., Beumer D., van den Berg L.A., Lingsma H.F., et al; MR CLEAN Investigators. Treatment in patients who are not eligible for intravenous alteplase: MR CLEAN subgroup analysis. Int J Stroke. 2016;11:637–645. doi: 10.1177/1747493016641969.
  28. Kaesmacher J., Kleine J.F. Bridging therapy with i. v. rtPA in MCA occlusion prior to endovascular thrombectomy: a double-edged sword?
  29. Minnerup J., Wersching H., Teuber A., Wellmann J., Eyding J., Weber R., et al; REVASK Investigators. Outcome after thrombectomy and intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke: a prospective observational study. Stroke. 2016;47:1584–1592. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.012619.
  30. Boeckh-Behrens T., Kleine J.F., Zimmer C., Neff F., Scheipl F., Pelisek J., et al. Thrombus histology suggests cardioembolic cause in cryptogenic stroke. Stroke. 2016;47:1864–1871. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.013105.
  31. Ahn S.H., Hong R., Choo I.S., Heo J.H., Nam H.S., Kang H.G., et al. Histologic features of acute thrombi retrieved from stroke patients during mechanical reperfusion therapy. Int J Stroke. 2016;11:1036–1044. doi: 10.1177/1747493016641965.
  32. Gunning G.M., McArdle K., Mirza M., Duffy S., Gilvarry M., Brouwer P.A. Clot friction variation with fibrin content; implications for resistance to thrombectomy. J Neurointerv Surg. 2017;2: pii: neurintsurg-2016–012721. doi: 10.1136/neurintsurg-2016–012721.
  33. Hashimoto T., Hayakawa M., Funatsu N., Yamagami H., Satow T., Takahashi J.C., et al. Histopathologic analysis of retrieved thrombi associated with successful reperfusion after acute stroke thrombectomy. Stroke. 2016;47:3035–3037. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.015228.
  34. Desilles J.P., Loyau S., Syvannarath V., Gonzalez-Valcarcel J., Cantier M., Louedec L., et al. Alteplase reduces downstream microvascular thrombosis and improves the benefit of large artery recanalization in stroke. Stroke. 2015;46:3241–3248. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.010721.
  35. Dargazanli C., Consoli A., Barral M., Labreuche J., Redjem H., Ciccio G., et al. Impact of modified TICI 3 versus modified TICI 2b reperfusion score to predict good outcome following endovascular therapy. AJNR Am J Neuroradiol. 2017;38:90–96. doi: 10.3174/ajnr.A4968.
  36. Kleine J.F., Wunderlich S., Zimmer C., Kaesmacher J. Time to redefine success? TICI 3 versus TICI 2b recanalization in middle cerebral artery occlusion treated with thrombectomy. J Neurointerv Surg. 2017;9:117–121. doi: 10.1136/neurintsurg-2015-012218.
  37. Gratz P.P., Schroth G., Gralla J., Mattle H.P., Fischer U., Jung S., et al. Wholebrain susceptibility-weighted thrombus imaging in stroke: fragmented thrombi predict worse outcome. AJNR. 2015;367:1277–1282. doi:10.3174/ajnr.A4275.
  38. del Zoppo G.J., Poeck K., Pessin M.S., Wolpert S.M., Furlan A.J., Ferbert A., et al. Recombinant tissue plasminogen activator in acute thrombotic and embolic stroke. Ann Neurol. 1992;32:78–86. doi: 10.1002/ana.410320113.
  39. Bhatia R., Hill M.D., Shobha N., Menon B., Bal S., Kochar P., et al. Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke: real-world experience and a call for action. Stroke. 2010;41:2254–2258. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.592535.
  40. NINDS. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. NEJM. 1995;333:1581–1588.
  41. Renú A., Laredo C., Lopez-Rueda A., Llull L., Tudela R., San-Roman L., et al. Vessel wall enhancement and blood-cerebrospinal fluid barrier disruption after mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke. Stroke. 2017;48:651–657. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.015648.
  42. Kidwell C.S., Latour L., Saver J.L., Alger J.R., Starkman S., Duckwiler G., et al; UCLA Thrombolysis Investigators. Thrombolytic toxicity: blood brain barrier disruption in human ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2008;25:338–343. doi: 10.1159/000118379.
  43. Strbian D., Engelter S., Michel P., Meretoja A., Sekoranja L., Ahlhelm F.J., et al. Symptomatic intracranial hemorrhage after stroke thrombolysis: the SEDAN score. Ann Neurol. 2012;71:634–641. doi: 10.1002/ana.23546.
  44. Tsivgoulis G., Zand R., Katsanos A.H., Turc G., Nolte C.H., Jung S., et al. Risk of symptomatic intracerebral hemorrhage after intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke and high cerebral microbleed burden: a meta-analysis. JAMA Neurol. 2016;73:675–683. doi: 10.1001/jamaneurol.2016.0292.
  45. Kaesmacher J., Boeckh-Behrens T., Simon S., Maegerlein C., Kleine J.F., Zimmer C., et al. Risk of thrombus fragmentation during endovascular stroke treatment. AJNR Am J Neuroradiol. 2017;38:991–998. doi: 10.3174/ajnr.A5105.
  46. Kaesmacher J., Maegerlein C., Kaesmacher M., Zimmer C., Poppert H., Friedrich B., et al. Thrombus migration in the middle cerebral artery: incidence, imaging signs, and impact on success of endovascular thrombectomy. J Am Heart Assoc. 2017;6: pii: e005149. doi: 10.1161/JAHA.116.005149.
  47. Chandra R.V., Leslie-Mazwi T.M., Mehta B.P., Derdeyn C.P., Demchuk A.M., Menon B.K., et al. Does the use of IV tPA in the current era of rapid and predictable recanalization by mechanical embolectomy represent good value? J Neurointerv Surg. 2016;8:443–446. doi: 10.1136/neurintsurg-2015-012231.
  48. Broeg-Morvay A., Mordasini P., Bernasconi C., Bühlmann M., Pult F., Arnold M., et al. Direct mechanical intervention versus combined intravenous and mechanical intervention in large artery anterior circulation stroke: a matched-pairs analysis. Stroke. 2016;47:1037–1044. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.011134.
  49. Weber R., Nordmeyer H., Hadisurya J., Heddier M., Stauder M., Stracke P., et al. Comparison of outcome and interventional complication rate in patients with acute stroke treated with mechanical thrombectomy with and without bridging thrombolysis. J Neurointerv Surg. 2017;9:229–233. doi: 10.1136/neurintsurg-2015-012236.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Наши издания