Терапия №4 / 2021
Прямые оральные антикоагулянты – новый стандарт лечения тромбоз-ассоциированных состояний
1) ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, г. Москва;
2) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
Аннотация. В представленной обзорной работе в фокусе анализа – хроника применения антикоагулянтов для лечения и профилактики тромбозов и тромбоэмболий с акцентом на инновации, связанные с широким внедрением в практику прямых оральных антикоагулянтов.
С 2014 г. 13 октября отмечается Всемирный день тромбоза. В этот день в 1821 г. родился Рудольф Вирхов (Rudolf Virchow) – классик патофизиологии тромбоза, автор труда «Тромбоз и эмболия», в котором представлен новаторский для своего времени и актуальный до сих пор взгляд на процесс тромбообразования – «Вирховская триада» [1]. По Вирхову, нарушение состава крови служит пусковым фактором тромбоза, а изменения кровотока и сосудистой стенки – способствующими ему факторами [2].
Тромбоз – распространенная, склонная к рецидивированию патология, лежащая в основе многих заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца, ишемического инсульта и венозной тромбоэмболии (ВТЭ), под которой понимают тромбоз глубоких вен (ТГВ) и/или легочную эмболию (ЛЭ). Проблема тромбоза актуализирована масштабными эпидемиологическими исследованиями. Число пациентов с ВТЭ ежегодно достигает 10 млн во всем мире [3, 4]. При этом осведомленность мировой общественности об эмболии легочной артерии (54%) и ТГВ (44%) значительно ниже, чем о сердечном приступе (88%) и инсульте (85%) [5].
Систематический обзор литературы о глобальном бремени ВТЭ в странах Западной Европы, Северной Америки, Австралии и на юге Латинской Америки (Аргентина) продемонстрировал устойчивую вариабельность ежегодных показателей заболеваемости от 0,75 до 2,69 на 1000 населения с увеличением до 2–7 на 1000 у пожилых людей (старше 70 лет). В то же время относительно ЛЭ в параллельных, продольных исследованиях выявлена тенденция роста ежегодных показателей заболеваемости [4, 5]. Связанная с ВТЭ госпитализация была основной причиной потери лет жизни с поправкой на инвалидность (DALYs) в странах с низким и средним доходом и второй по частоте причиной в странах с высоким уровнем дохода, превосходя потери DALYs от госпитальной пневмонии, катетер-ассоциированных инфекций и побочных эффектов лекарственной терапии [1].
Исследование глобального бремени болезней, травм и факторов риска (GBD, 2010) показало, что четверть смертей от всех причин в 2010 г. были обусловлены тромботическими событиями, но не предоставило данных о ВТЭ как причине смерти и инвалидности [3]. Тем не менее известно, что в США от ВТЭ погибает от 100 до 300 тыс. человек в год [6], в Европе этот показатель составляет 544 тыс. [7]. В целом выживаемость после ВТЭ хуже, чем ожидалось, а выживаемость после ЛЭ намного хуже, чем после одного только ТГВ [8]. Риск ранней смерти при ЛЭ в 18 раз выше по сравнению с изолированным ТГВ [9]. Глобальная тенденция в области тромбоз-ассоциированных состояний выглядит как возрастание заболеваемости (в ряде случаев за счет гипердиагностики ЛЭ) параллельно со снижением смертности за последние 15 лет [10].
Современные представления о тромбозе значительно расширились. В частности, стали известны факторы риска тромбообразования: возраст более 40 лет; травмы и переломы нижних конечностей, ожирение, беременность и послеродовой период, прием оральных контрацептивов и гормональная терапия, варикозное расширение вен, онкологические заболевания, тяжелые заболевания легких, обезвоживание, длительная иммобилизация или пребывание в вынужденном положении, в том числе в связи с длительными путешествиями, острые и хронические инфекции, сепсис, генетическая предрасположенность и хроническая сердечная недостаточность [3–5, 11]. Выявлены также независимые предикторы снижения ранней выживаемости после ЛЭ, которые включают пожилой возраст, мужской пол, сниженный индекс массы тела, пребывание в стационаре на момент развития осложнения, застойную сердечную недостаточность, хроническую болезнь легких, тяжелое неврологическое заболевание и активный рак [12].
Антикоагулянтные лекарственные средства, снижающие свертываемость крови, издавна применялись для лечения тромбозов, а теперь и для профилактики их развития в группах риска. Существует мнение, что внедрение и широкое использование более эффективных методов профилактики и более тщательное соблюдение рекомендаций могут оказать положительное влияние на заболеваемость и прогноз [13]. В настоящее время с этой целью в различных клинических ситуациях используют нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярные гепарины (НМГ), антагонисты витамина К (АВК), а также ингибиторы факторов свертывания – прямые ингибиторы тромбина и селективные ингибиторы Xa-фактора, или так называемые прямые оральные антикоагулянты (ПОАК).
Последовательность появления антикоагулянтов на арене борьбы за жизнь отражает историю создания и внедрения в практику фармакологических новаций, обладающих очевидными преимуществами в эффективности, безопасности и комфортности применен...
