Психологические особенности больных со стресс-индуцированной артериальной гипертонией: нарушение регуляции эмоций как центральное звено патогенеза

Цель. Изучение эмоционально-личностных особенностей больных с артериальной гипертонией на рабочем месте (АГрм) и сравнительная оценка эффективности антигипертензивной терапии у данной категории пациентов. Материал и методы. Обследованы 170 больных c гипертонической болезнью II стадии, 1—2-й степени, в возрасте 32—52 лет, в их числе 85 пациентов с наличием и 85 больных с отсутствием АГрм, и 82 здоровых человека, сопоставимых по полу и возрасту. Проводили моделирование ситуации эмоциональной напряженности (процедура оценки уровня притязаний — УП) и модифицированный вариант теста Розенцвейга. Пациенты с АГрм были рандомизированы на 2 группы: больные 1-й группы получали бисопролол, 2-й группы —эпросартан. При недостижении целевого артериального давления (АД) через 2 нед всем больным добавляли индапамид ретард. Исходно и через 16 нед терапии проводили суточное мониторирование АД в рабочий и выходной день. Результаты. При моделировании ситуации эмоциональной напряженности у пациентов с АГрм, по сравнению с больными без АГрм и здоровыми, выявлены (1) выраженный прирост систолического АД — 16,1, 4,1 и 3,0 мм рт.ст., соответственно (p<0,001), (2) доминирование мотивации «избегания неудачи» (заниженный УП в 34,1% случаев, несформированный УП — в 21,2% случаев, у здоровых — в 14,6 и 3,7% случаев cоответственно, p<0,001, у больных без АГрм – в 20 и 11,8% случаев соответственно, p<0,05). Больные с АГрм отличаются от здоровых достоверно (р<0,05) бóльшим количеством выбранных эмоционально значимых ситуаций (9,7 и 7,8, соответственно) и эмоциональных дескрипторов (11 и 7 соответственно). Пациентов с АГрм отличает достоверное (p<0,05) более частое, по сравнению со здоровыми, использование малоэффективных стратегий регуляции эмоций в эмоционально значимых ситуациях: подавление экспрессии эмоций (38,3 и 20,3% соответственно), руминаций и катастрофизации (19 и 11,8% соответственно) и более редкое — высокоэффективных: последовательная актуализация новых смыслов (25,7 и 31,7% соответственно) и стратегия субъект-субъектных интерактивных трансформаций (12,6 и 25,2%, соответственно). Через 16 нед лечения отмечено достоверное (p<0,001) снижение АД в 1-й и 2-й группах. Количество пациентов, достигших целевого уровня АД, через 2, 4 и 6 нед соответственно составило: в группе бисопролола 14, 93 (100%), в группе эпросартана — 0, 52 (100%). В обеих группах обнаружено достоверное (p<0,001) снижение среднего дневного и ночного АД в рабочий и выходной дни. В группе бисопролола выявлено достоверное (p<0,01) большее снижение среднедневного систолического АД в рабочий день по сравнению с группой эпросартана (на 26,2 и 19,3 мм рт.ст. соответственно). Заключение. Пациенты с АГрм в эмоционально значимых ситуациях наиболее часто прибегают к репрессии эмоций, выбирают неэффективные стратегии регуляции эмоций, у них отмечена выраженная реакция АД в ответ на эмоциональную нагрузку. Антигипертензивная терапия, основанная на бисопрололе, высокоэффективна и имеет преимущества перед схемой терапии, основанной на эпросартане.

Эссенциальная артериальная гипертония (АГ) и ее осложнения остаются одной из основных проблем современной кардиологии. В последние годы отмечается устойчивая тенденция к повышению частоты развития АГ у лиц молодого и среднего возраста, особенно у мужчин [1, 2]. Это связывают с широким распространением стресса в жизни современного общества и подверженностью ему наиболее активной трудоспособной части населения. В настоящее время выявляется все больше больных, у которых артериальное давление (АД) на работе оказывается выше, чем в нерабочее время. Такая форма эссенциальной АГ получила название «артериальная гипертония на рабочем месте» (АГрм) [3]. АГрм признана одной из наиболее часто встречающихся форм стресс-индуцированной АГ [4, 5]. По данным зарубежных авторов, распространенность АГрм составляет 15—24% [6, 7]. Необходимость ранней диагностики и лечения, а также профилактики стресс-индуцированной АГ определяет возрождение интереса к психологическим моделям психосоматического синдромогенеза [8, 9]. В последние годы все больше доказательств получает положение о значимости психологических факторов в патогенезе АГ: прежде всего подчеркивается патогенная роль эмоций и, как правило, указывается на неспособность пациентов к их регуляции [9, 10]. Это аргументирует актуальность дальнейшего изучения данного вопроса.

Кроме того, остаются недостаточно изученными вопросы медикаментозного лечения АГрм.

Исходя из изложенного, нами проведено исследование, целью которого были изучение эмоциональных особенностей больных с АГрм и сравнительная оценка эффективности антигипертензивной терапии у пациентов данной категории.

Материал и методы

На базе ГКБ № 70 г. Москвы обследованы 170 нелеченных больных (96 мужчин, 74 женщины) c гипертонической болезнью II стадии, 1—2-й степени в возрасте 32—52 лет (средний возраст 46,7±4,1 года), в их числе 85 пациентов с АГрм (средний возраст 44,7±4,3 года) и 85 без АГрм (средний возраст 47,4±4,5 года). Длительность АГ в среднем составила 7,2±2,6 года и была сопоставима в обеих группах. Контрольную группу составили 82 здоровых человека (45 мужчин, 37 женщин, средний возраст 44,9±3,1 года).

Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте от 20 до 55 лет, гипертоническая болезнь II стадии (наличие поражения органов-мишеней), 1—2-й степени по классификации ВНОК (2010) [11], отсутствие регулярного приема антигипертензивных препаратов минимум за 4 нед до скринингового визита (исключением являлся прием короткодействующих антигипертензивных препаратов не чаще 1 раза в неделю), наличие согласия на участие в исследовании. Критерии отказа от включения в исследование: возраст 55 лет и старше, наличие ассоциированных заболеваний, симптоматической АГ, клиническое АД ≥180/110 мм рт.ст., зависимость от алкоголя или наркотических средств, психическое заболевание или недееспособность, регулярный прием антигипертензивных препаратов, наличие противопоказаний к приему β-адреноблокаторов, блокаторов рецепторов к ангиотензину II (БРА) и диуретикам. Критериями исключения из исследования были низкая приверженность к терапии или возникновение побочных эффектов, требующих отмены препарата, появление противопоказаний к дальнейшему использованию препарата, отсутствие достижения целевого АД (менее 140/90 мм рт.ст.) через 6 нед лечения, отказ от участия в исследовании.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с использованием комплекса АВРМ-04 в течение 24 ч с 15-минутными интервалами в дневное время и с 30-минутными интервалами в ночные часы дважды — в рабочий и выходной дни. Результаты расценивали как достоверные, если во время автоматической обработки было исключено не более 20% измерений [12].

Наличие АГрм устанавливали до включения в исследование на основании мониторирования АД в рабочий и выходной дни. АГрм диагностировали в случае, если среднесуточное систолическое АД (САД) было >135 мм рт.ст. и/или среднесуточное диастолическое АД (ДАД) > 85 мм рт.ст., средние значения САД в рабочий день превышали средние значения в выходной день на ≥6 мм рт.ст. и средние значения ДАД в рабочий день превышали средние значения ДАД в выходной день на ≥3 мм рт.ст. [13].

При скрининговом визите проводили сбор жалоб, анамнеза, клиническое обследование, обычное измерение АД, СМАД в рабочий день, СМАД в выходной день, оценивали соответствие критериям включения/отказа от включения. При первом визите пациентам выполняли психологическое обследование для оценки эмоциональных особенностей, затем больных с наличием АГрм рандомизировали на 2 группы. В 1-ю группу вошли 43 пациента, которым был назначен β-адреноблокатор бисопролол (конкор) 5 мг 1 раз в сутки утром. Пациентам 2-й группы (42 человека) был назначен БРА эпросартан (теветен) в дозе 600 мг 1 раз в сутки утром. Через 14 дней в отсутствие достижения целевого АД (менее 140/90 мм рт.ст.) пациентам обеих групп добавляли диуретик индапамид ретард (арифон ретард, «Сервье», Франция) 1,5 мг 1 раз в сутки утром. Еще через 2 нед в отсутствие достижения целевого АД пациентам ...

Остроумова О.Д., Первичко Е.И., Зинченко Ю.П.