Психосоциальные аспекты в кардиологической реабилитации: от теории к практике. Консенсусный документ секции по кардиологической реабилитации Европейской ассоциации по кардиоваскулярной профилактике и реабилитации Европейского общества кардиологов

Многочисленные эмпирические исследования показывают, что психосоциальные факторы риска (ПС ФР), такие как низкий социально-экономический статус, социальная изоляция, стресс, тип личности D, депрессия и тревога увеличивают риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), а также вносят вклад в ухудшение качества жизни, связанного с состоянием здоровья и прогноза у больных с установленной ИБС. ПС ФР могут также выступать в качестве барьеров на пути к изменению образа жизни и сохранению приверженности к назначенному лечению, они могут снижать эффективность кардиологической реабилитации (КР). Кроме того, очевидно, имеется взаимовлияние ПС ФР и сердечно-сосудистой системы. Стресс, тревога и депрессия оказывают влияние на сердечно-сосудистую систему посредством иммунных, нейроэндокринных и поведенческих механизмов. В свою очередь ИБС и связанные с ней лечебные мероприятия сами могут вызывать стресс у больных, в том числе в виде тревоги и депрессии. В клинической практике ПС ФР можно оценивать с помощью простых скрининговых вопросов, стандартизированных опросников или структурированных клинических интервью. Психотерапия и медикаментозное лечение могут использоваться для коррекции симптомов, связанных с ПС ФР, и повышения качества жизни, однако однозначных доказательств их позитивного влияния на кардиальные конечные точки не получено. Мультимодальное поведенческое вмешательство, включающее консультирование по ПС ФР и совладание с имеющимся заболеванием, должно входить в комплексную программу КР. Пациенты с клинически значимыми симптомами дистресса должны получать психологическое консультирование, психотерапию и/или психофармакотерапию. В заключение необходимо подчеркнуть, что успех КР может главным образом зависеть от взаимодействия тела и разума, и это взаимодействие должно найти отражение в диагностике и коррекции ПС ФР, реализуемых в соответствии с подходами доказательной медицины обученным персоналом, осуществляющим КР пациентов.

Введение

В медицинской практике «стресс» является частой жалобой психосоциального круга, предъявляемой пациентами [1], в то же время растет общественная обеспокоенность влиянием психосоциальных факторов риска (ПС ФР) на благополучие и здоровье людей [2]. Многие клиницисты, особенно в кардиологической сфере, уделяют мало внимания данной теме [3]. Возможно, причиной этого является концептуальная неоднозначность терминов «стресс» и «психосоциальные факторы», а также то, что врачи недостаточно владеют стратегиями коррекции ПС ФР [2—5]. Тем не менее взаимосвязь между психосоциальным стрессом и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) приобрела статус важной проблемы общественного здравоохранения [6]. Кроме того, систематические обзоры и мета-анализы проспективных этиологических исследований показали, что ПС ФР, в том числе низкий социально-экономический статус (СЭС) [7, 8], отсутствие социальной поддержки [9], острые и хронические стрессы [10, 11], гнев и враждебность [12], тревога [13] и депрессия [14] повышают риск развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО), особенно риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и общую смертность. Кроме того, ПС ФР могут негативно влиять на прогноз у пациентов с клинически установленной ИБС [3, 4, 15, 16].

INTERHEART — исследование случай—контроль, выполненное в 52 странах, является одним из основополагающих исследований, сыгравших определяющую роль в привлечении внимания к ПС ФР у пациентов с ССЗ [17]. Исследование показало, что стресс, ассоциированный с работой, домом, финансами или жизненными событиями, и депрессия ответственны за примерно 30% атрибутивного риска развития острого инфаркта миокарда (ИМ). Влияние ПС ФР на риск развития острого ИМ было сопоставимо у мужчин и женщин, людей всех возрастных групп и всех географических регионов мира [17]. Результаты этого исследования, а также более чем 50-летнего научного поиска имели своим следствием то, что важность ПС ФР, их раннего выявления и коррекции была признана как в предыдущих, так и в последних Европейских рекомендациях по профилактике ССЗ [18, 19].

С учетом лежащего в основе ИБС постепенно развивающегося атеросклеротического процесса различия между первичной и вторичной профилактикой заболевания представляются условными, а кардиологическая реабилитация (КР) является эффективным средством вторичной профилактики у пациентов с ИБС [20]. КР представляет собой междисциплинарную программу, направленную на реинтеграцию пациентов с ИБС, в частности, с перенесенным ИМ, в прежнюю семейную, социальную и трудовую жизнь, а также на успешную коррекцию факторов риска (ФР), включая изменение образа жизни, с целью снижения заболеваемости и смертности [20]. Основными компонентами КР являются оптимизация кардиопротективной терапии и коррекции биологических и поведенческих ФР, включая обучение пациентов, оценку и коррекцию ПС ФР [20, 21].

Недавно проведенный мета-анализ показал, что КР, основанная на физических тренировках, снижает выраженность депрессии и риск развития повторных ССО у больных ИБС, причем в той же степени, что и лечение психиатрическими методами (такими как психотерапия и антидепрессанты), однако снижение общей смертности происходит только в группе КР [22]. Было также показано, что КР, основанная на физических тренировках, уменьшает выраженность тревоги [23]. Снижение смертности при проведении КР, основанной на физических тренировках, частично объясняется благотворным влиянием физических нагрузок на явления психосоциального стресса, включая симптомы депрессии, тревоги и враждебности. В этой связи междисциплинарный подход к проведению КР, по-видимому, является идеальной платформой для коррекции ПС ФР у пациентов с ИБС.

В данном Консенсусном документе представлен обзор ПС ФР, влияющих на ведение и прогноз у пациентов с ССЗ, а также подчеркиваются возможности КР по улучшению контроля и коррекции ПС ФР. Хотя проведение КР может быть полезным для коррекции ПС ФР у различных групп больных ССЗ, в том числе для пациентов с хронической сердечной недостаточностью [24, 25], заболеваниями периферических артерий [26] и имплантированным кардиовертером-дефибриллятором [27], в данном документе рассматриваются психосоциальные аспекты реабилитации пациентов с неосложненной ИБС.

Важность ПС ФР для сердечно-сосудистой системы пациента и прогноза ССЗ [3—5, 15], а также их взаимосвязи с показателями вторичной профилактики, в том числе КР [20, 21], имеет высокий уровень доказательности. Вместе с тем существует гораздо меньше доказательных научных данных относительно показаний к скринингу ПС ФР и собственно методов скрининга, а также эффективности терапевтических вмешательств по коррекции ПС ФР и их влияния на прогноз. Настоящий Консенсусный документ отражает мнение экспертов по затронутым вопросам, ставит перед собой следующие цели: а) повышение осведомленности врачей о важности ПС ФР при лечении больных ССЗ; б) проведение обзора различных ПС ФР и их роли в КР на основании имеющихся доказатель...

Погосова Н.В., H. Saner, S.S. Pedersen, M.E. Cupples, H.  MC  Gee, S. Hofer, F. Doyle, J.-P. Schmid, R. VON Kanel от имени членов Секции по кардиологической реабилитации Европейской ассоциации по кардиоваскулярной профилактике и реабилитации Европейского общества кардиологов