Псориатическая артропатия: сложности диагностики и лечебный подход

Суставной синдром — это клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов почти при двухстах разнообразных заболеваниях и патологических процессах. Предложенная ниже клиническая демонстрация позволит нам обсудить сложности дифференциальной диагностики некоторых видов артрита.

И.В. ЕГОРОВ, сотрудник Института дополнительного профессионального образования РУДН, кандидат медицинских наук

В работе поликлинического врача суставной синдром — не редкость. Чаще всего это остеоартроз, реже — подагра, а ревматоидный артрит — еще реже, поскольку эти пациенты обычно оказываются на приеме у ревматолога. Иногда кажется, что припухание и болезненность в области суставов в целом воспринимается как явление частое, но достаточно банальное. Между тем суставной синдром — это клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов почти при двухстах разнообразных заболеваниях и патологических процессах. Предложенная ниже клиническая демонстрация позволит нам обсудить сложности дифференциальной диагностики некоторых видов артрита.

Описание клинического случая

Пациент С., 41 год, обратился за консультацией 22 февраля 2009 года с жалобами на боль и припухлость в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, обоих коленных и левом голеностопном суставах, утреннюю скованность в указанных суставах более 1 часа, а также на повышение температуры тела до 37,5 оС.

Анамнез заболевания

В целом считает себя достаточно здоровым человеком, до 30 лет занимался спортом, в последние годы дважды в неделю посещает фитнес-центр. В декабре 2007 года впервые возникли явления артрита в правом коленном суставе. Использовал НПВС-мази — с умеренным положительным эффектом. В дальнейшем, хотя боль в суставе сохранялась, перестал что-либо использовать, и, с его слов, «воспаление прошло само». Но весной 2008 г. покраснели и опухли дистальные межфаланговые суставы всех пальцев рук, кроме больших пальцев. Обратился к врачу, поскольку из-за боли не мог работать на компьютере. Был выставлен диагноз остеоартроза; рекомендованы хондропротекторы, от приема которых пациент воздержался, поскольку болевой синдром и припухлость купировались приемом также назначенного врачом аэртала в течение двух недель. Летом вновь появились боль и покраснение в межфаланговых суставах и коленном суставе (на этот раз — в левом), но к врачу не обратился, поскольку уехал в отпуск в Таиланд, где самочувствие, вопреки его опасениям, быстро нормализовалось: несмотря на смену климата и зной тех дней, использования аэртала хватило для исчезновения всех явлений артрита.

Новое обострение началось в октябре, когда к левому коленному и межфаланговым присоединился левый голеностопный сустав, впервые обратил внимание на чувство скованности до 40—50 минут после пробуждения. На этот раз С. не прибегнул сразу к привычному для себя средству, а посетил ревматолога. Проведены исследования крови (С-реактивный белок 12 мм, СОЭ 32 мм/ч, ревматоидный фактор отрицательный, в остальном — без отклонений), серологические тесты для исключения реактивного артрита (отрицательные), рентгенография коленных суставов и кистей. В коленных суставах изменений не выявлено, в дистальных межфаланговых суставах — невыраженные признаки артроза и подозрение на единичную эрозию в третьем пальце слева. Выставлен диагноз серонегативного ревматоидного артрита, назначен метатрексат по 7,5 мг в неделю. Учитывая эффективность (по анамнестическим данным) и достаточную безопасность рекомендован ацеклофенак (аэртал) по 200 мг/сут не менее месяца. Как и в прошлом, болевой синдром и внешние признаки воспаления в течение недели пошли на убыль и вскоре купировались полностью. Но после отмены аэртала в конце ноября вернулась скованность в суставах кистей и коленях. Кроме того, в декабре обратился к неврологу в связи с болью в нижней части поясницы, более выраженной по утрам, но не ограничивающей физическую активность при тренировках и даже проходящей после посещения зала; диагностированы пояснично-крестцовая дорсопатия и радикулярный синдром. Вновь вернулся к аэрталу, прошел 8 сеансов магнитолазерного лечения. С конца января 2009 г. беспокоит периодически возникающий субфебрилитет, небольшое снижение веса (около 2 кг), снижение работоспособности, хотя больничный лист не берет, продолжает посещать фитнес-центр. Использует метотрексат регулярно, аэртал (по требованию). Обратившись ко мне за консультацией для возможной коррекции лекарственной схемы, пациент предоставил данные обследования, проведенного по назначению ревматолога в начале февраля.

Клинический анализ крови: гемоглобин 148 г/л, лейкоциты 8,4х109/л, п/я лейкоциты 5%, с/я лейкоциты 60%, эозинофилы 3%, лимфоциты 27%, моноциты 5%, СОЭ 22 мм/час. Анализ мочи — без патологии. Биохимический анализ крови: общий белок 71 г/л, холестерин 4,6 ммоль/л, глюкоза 4,1 ммоль/л, АЛТ 38 ЕД/л, АСТ 45 ЕД/л, общий билирубин 25,6 мкмоль/л, прямой билирубин 7,2 мкмоль/л, мочевина 8,7 ммоль/л, мочевая кислота 324 мкмоль/л. Ревмопробы: СРБ 5 мм, АСЛ-О 215 ЕД, ревматоидный фактор — отрицательно.

Объективно: состояние удовлетворительное. Нормального питания, атлетического телосложения. Температура тела 36,9 °С. Кожа чистая, нормальной влажности. Отеков нет. Четвертый палец правой стопы отекший, гиперемированный, б...