Терапия №8 / 2019
Пульмонологические «маски» системных васкулитов
1) ГБУЗ Нижегородской области «Городская клиническая больница № 38», г. Нижний Новгород;
2) ГБУЗ Нижегородской области «Городская клиническая больница № 5», Нижний Новгород
В статье представлены клинические наблюдения за пациентами с системными васкулитами (гранулематоз с полиангиитом и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом), протекающими под «маской» другой соматической патологии. Заболевания дебютировали с патологии верхних дыхательных путей и легких (пневмония, бронхиальная астма). Проведение диагностического поиска позволило установить в кратчайшие сроки причину поражения внутренних органов.
При системных васкулитах наблюдается поражение различных органов и систем. Начало васкулита может протекать под «маской» другой соматической патологии. По данным литературы, чаще клиническая картина васкулита дебютирует с поражения верхних дыхательных путей (аллергический ринит, полипоз носа, рецидивирующий синусит, некроз слизистой носа, отит и др.) при гранулематозе с полиангиитом (Вегенера) (ГПА), реже эозинофильном гранулематозе с полиангиитом (Черджа–Стросс) (ЭГПА) и микроскопическом полиангиите. Поражение легких в различных вариантах (инфильтраты в легких, летучего характера, чаще двухсторонние; легочный фиброз; плеврит; синдром гиперреактивности бронхов (бронхиальная астма); геморрагический альвеолит) диагностируют при ГПА, микроскопическом полиангиите, ЭГПА, реже при артериите Такаясу, болезни Бехчета [1–10]. Часто выявленные инфильтративные изменения в легких вначале ошибочно принимают за пневмонию или интерпретируют как рак легкого. У некоторых больных поражение легких протекает бессимптомно и выявляется только при использовании лучевых методов диагностики [11,12].
Представляем два клинических случая с поражением органов дыхания в дебюте васкулита.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 1
Пациент А., 70 лет, поступил в терапевтическое отделение городской больницы г. Нижнего Новгорода в мае 2017 г. с жалобами на кашель с мокротой «темного цвета», с прожилками крови, больше в утренние часы; одышку при минимальной физической нагрузке; снижение аппетита, похудание на 11 кг за последние 3 мес; рецидивирующие носовые кровотечения.
Находился на лечении в отделении оториноларингологии в марте 2017 г. с диагнозом «гипертрофический ринит, обострение. Варикозное расширение вен носовой перегородки. Носовое кровотечение». Выполнена биопсия (10.03); по данным гистологического исследования: грануляционный полип, частично некротизированный. Повторная госпитализация в тот же стационар в апреле 2017 г. с диагнозом «варикозное расширение вен носовой перегородки. Носовое кровотечение. Двусторонний гнойный верхнечелюстной синусит».
После выписки на амбулаторное лечение в течение 10 дней была субфебрильная температура тела (до 38 °С). Отмечал снижение аппетита, выраженную слабость. Участковым терапевтом направлен в стационар для дообследования и лечения.
В анамнезе пневмония дважды (1980), артериальная гипертензия в течение 10 лет. Операции по поводу гнойного отита слева (1984) и гиперплазии предстательной железы (ТУР, 2014).
Объективно: в пространстве и времени ориентирован. Кожные покровы бледные, цианоз губ. «Седловидная» форма носа. Грудная клетка правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, перкуторно ясный легочный звук, аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания 20 в минуту, SpO2 98%. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 68 уд./мин. Артериальное давление (АД) 110–115/60 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
По лабораторным данным у пациента анемия [гемоглобин (Hb) 99 г/л, эритроциты (Er) 3,4 × 1012/л], тромбоцитоз [тромбоциты (Tr) 583×109/л], лейкоцитоз со сдвигом влево [лейкоциты (Le) 14,4×109/л, гранулоциты 89,4% (12,9×109/л)], СОЭ 69 мм/ч; микрогематурия (Er 19–21 в п/зр.), протеинурия (0,2 г/л). Анализ мокроты: характер слизисто-гнойный, лейкоциты до 100 в п/зр., Er до 15 в п/зр., эозинофилы (Э) – отр., КУМ – отр. Анализ мокроты на ВК (трижды): отрицательный. ПЦР на ВК: ДНК не обнаружена. Скрининговые тесты на гепатиты В и С, ВИЧ, сифилис отрицательные.
Рентгенография органов грудной клетки (ОГК): инфильтрация в верхней доле правого легкого. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 66 уд./мин, нарушение внутрижелудочковой проводимости и процессов реполяризации.
Диагностированы: внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония, нетяжелая. ДН 0 ст. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. ХСН IIА ст. Рецидивирующее носовое кровотечение. Варикозное расширение вен носовой перегородки. Анемия легкой степени тяжести. Состояние после аденомэктомии простаты от 16.05.2014. Нейросенсорная тугоухость слева.
Назначены комбинированная антибиотикотерапия (цефтриаксон и офлоксацин в/в); внутрь муколитик, гипотензивные лекарственные средства. На фоне проводимого лечения состояние без существенной динамики, в связи с чем дважды выполн...
