Пульсурежающие препараты в терапии ишемической болезни сердца

Среди факторов, определяющих потребность миокарда в кислороде (частота сердечных сокращений — ЧСС, систолическое артериальное давление, контрактильность миокарда, напряжение стенки левого желудочка — ЛЖ), ЧСС рассматривается как наиболее значимый [1].

Учащение ритма ведет к возрастанию работы сердца и увеличению потребности в кислороде. Особенность коронарного кровообращения такова, что внутримиокардиальное напряжение стенки ЛЖ во время систолы равно давлению в полости ЛЖ, поэтому кровоснабжение миокарда осуществляется только во время диастолы [2].

Таким образом, следствием уменьшения длительности диастолы является снижение доставки кислорода в миокард. В условиях атеросклеротического поражения коронарного русла это приводит к нарушению баланса между потребностью и доставкой кислорода к миокарду, возникновению его ишемии, а также способствует развитию и прогрессированию ремоделирования ЛЖ [3—5].

Как показано при проведении холтеровского мониторирования, у большинства больных стабильной стенокардией развитию ишемических эпизодов предшествует увеличение ЧСС [6, 7]. При этом вероятность развития ишемии прямо зависит от ЧСС в покое: ишемическая депрессия сегмента ST у больных с ЧСС, равной или превышающей 80 уд/мин, регистрируется в 2 раза чаще, чем при ЧСС менее 60 уд/мин [8].

При физической нагрузке быстрый прирост ЧСС за короткое время приводит к достижению порогового уровня, при котором уже невозможно обеспечение равновесия между потребностью и доставкой кислорода, и возникают проявления ишемии миокарда.

Урежение исходной ЧСС и замедление скорости ее прироста позволяет увеличить время, в течение которого достигается пороговый уровень потребности миокарда в кислороде, и таким образом повысить толерантность к нагрузке. На этом принципе основано применение антиангинальных препаратов, урежающих ЧСС, и чем больше выражен брадикардический эффект, тем убедительнее антиишемическое действие препарата [9].

В исследовании ASIS при сопоставлении эффективности пропранолола, дилтиазема и нифедипина у больных стабильной стенокардией максимальный эффект был выявлен у пропранолола, который более значимо, чем дилтиазем, снижал ЧСС и число эпизодов ишемии на 57% (р<0,001) и среднюю продолжительность ишемии на 87% (р<0,0001), в то время как терапия нифедипином сопровождалась увеличением ЧСС [10]. Подобное соотношение между урежением ЧСС и уменьшением частоты приступов стенокардии выявлено в исследовании КОНТРОЛЬ [11].

С учетом значения ЧСС в патогенезе преходящей ишемии миокарда, в рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации, рекомендациях ВНОК и согласительном документе экспертов Великобритании по лечению стабильной стенокардии была определена целевая ЧСС для контроля стенокардии при лечении β-адреноблокаторами — 55—60 уд/мин [12—15].

ЧСС не только отводится роль в патогенезе ишемии миокарда; этот показатель рассматривается как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), и первая публикация, посвященная этой связи, появилась в 1945 г. [16].

В 2007 г. в Европейские рекомендации по профилактике ССЗ в клинической практике наряду с традиционными факторами риска развития ССЗ — артериальной гипертонией (АГ), сахарным диабетом, атерогенной дислипидемией и курением — включены показатели ЧСС [17].

В последующих многочисленных исследованиях показано, что повышенная ЧСС существенно влияет на риск развития ССЗ и смерти от них как в популяции в целом, так и при различных ССЗ — АГ, стабильной стенокардии, остром коронарном синдроме и сердечной недостаточности (СН), а урежение ЧСС на фоне медикаментозной терапии у больных ССЗ сопровождается снижением смертности [18—23].

Данные о том, что негативное влияние на сердечнососудистую смертность проявляется только при превышении границы ЧСС выше определенного уровня, публиковались и ранее [24], однако в исследовании BEAUTIFUL (MorBidity-mortality EvAlUation of The If inhibitor ivabradine in patients with coronary disease and left ventricULar dysfunction) [25] впервые установлено, что критическая ЧСС, превышение которой существенно увеличивает риск неблагоприятного исхода у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с дисфункцией ЛЖ, составляет 70 уд/мин. Выявлена прямая зависимость между ЧСС более 70 уд/мин и смертью от ССЗ, госпитализацией по поводу СН и инфаркта миокарда (ИМ) и необходимостью в реваскуляризации миокарда. ЧСС более 70 уд/мин ассоциирована с увеличением риска смерти от ССЗ на 34% и госпитализацией в связи с обострением хронической СН (ХСН) на 53% по сравнению с пациентами с ЧСС менее этой величины.

Возможная связь между ЧСС и прогнозом ИБС может быть опосредована целым рядом механизмов. Высокая ЧСС увеличивает вероятность ишемических эпизодов из-за повышения потребности миокарда в кислороде и снижения коронарного кровотока вследствие укорочения диастолы, а также способствует развитию атеросклеротического поражения [26, 27].

Увеличение ЧСС в покое вследствие усиления симпатических и/или уменьшения парасимпатических влияний отражает дисбаланс автономной регуляции и ассоциирует с возрастанием риска смерти, в том числе внезапной сердечной смерти. Так, в исследовании MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) у лиц с ЧСС покоя 80 уд/мин и более риск внезапной смерти был на 70%, а риск общей смерти на 25% выше, чем у лиц с ЧСС менее 65 уд/мин [28].

Потенциальную возможность р...

0,001)>

Кулешова Э.В.