Пути модернизации классификации хронической болезни почек

В статье рассмотрен ряд проблем, связанных с современными тенденциями развития концепции хронической болезни почек (ХБП). Обсуждаются возможности модификации классификации ХБП, в частности необходимость индексации стадий/подстадий ХБП по уровню альбуминурии.

В нефрологии длительно существовала проблема универсального определения и классификации нарушения функции почек.

При этом классификационная система должна была бы быть применимой как к популяционным исследованиям, так и к индивидуальному анализу (т. е. к конкретному больному) и решать следующие задачи:

• иметь практически удобное, универсальное определение, терминологию и стадийную классификацию хронической дисфункции почек (в настоящее время используют термин “хроническая болезнь почек” – ХБП) вне зависимости от ее причины;

• разработку диагностических критериев ХБП;

• стратификации рисков развития терминальной почечной недостаточности (ТПН), других осложнений ХБП, в т. ч. сердечно-сосудистых, в зависимости от уровня функции почек.

Эти задачи были успешно решены в 2002 г. Комитетом экспертов K/DOQI путем создания известной концепции ХБП с выделением ее стадий. Новая классификационная система базируется на трех основных компонентах: анатомическом/структурном (маркеры почечного повреждения), функциональном компонентах (величина скорости клубочковой фильтрации (СКФ)) и временном (длительность существования почечного повреждения 3 месяца и более) [1].

В результате быстрого распространения и широкого применения этой классификации в мире, включая нашу страну [2], был достигнут значительный прогресс в следующем:

• привнесен порядок в терминологический хаос, существовавший в плане определения ренальной дисфункции;

• активизировались клинические и эпидемиологические научные исследования в области ХБП;

• усилилась настороженность в отношении ХБП со стороны общественного здравоохранения и среди врачей других специальностей;

• получили научное обоснование мероприятия по рено- и кардиопротекции;

• стимулирован интерес к раннему выявлению ХБП в популяции и группах риска;

• заместительную почечную терапию (ЗПТ) стали чаще начинать своевременно.

Однако по мере накопления клинических данных также стали очевидными определенные ограничения и проблемы классификации ХБП-K/DOQI, которые явились стимулом к широкой дискуссии о необходимости модификации существующей классификации ХБП и обсуждаются ниже [3–7].

Градации СКФ и риски. Широкое применение ХБП-K/DOQI способствовало более детальному пониманию роли ХБП в развитии терминальной почечной недостаточности (ТПН) и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на основании расчетной величины скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) как суррогатного фактора риска. Стало очевидным, что распространенность и заболеваемость ССЗ в популяции почечных больных значительно выше, чем это можно было ожидать, исходя из воздействия традиционных для кардиологии факторов риска [8, 9]. Имеющиеся данные позволяют расценивать сам факт снижения функции почек в качестве причины ускоренного развития изменений сердечно-сосудистой системы [10–18]. Последнее обстоятельство, по-видимому, объясняется метаболическими и гемодинамическими сдвигами, сопутствующими развитию почечной дисфункции и обеспечивающими в такой ситуации преобладание нетрадиционных кардиоваскулярных факторов риска: альбуминурия/протеинурия, системное воспаление, оксидативный стресс, анемия, гипергомоцистеинемия и ряд других [9]. Взаимоотношения дисфункции почек и изменений сердечно-сосудистой системы, имеющие многогранный характер, выстраиваются по типу обратной связи. С одной стороны, почка может выступать как орган-мишень для действия большинства известных факторов, связанных с сердечно-сосудистыми изменениями; с другой – при развитии ренальной дисфункции активно вмешиваться в формирование системных метаболических и сосудистых патологических процессов, генерируя и традиционные, и нетрадиционные факторы риска. Взаимообусловленность патологических процессов в сердечно-сосудистой системе и почках, двунаправленность действия факторов риска, клиническая предсказуемость конечных результатов позволяют представлять подобные взаимоотношения как непрерывную цепь событий с прогнозируемыми исходами, составляющую кардиоренальный континуум [9].

Описанная как стадийная система, классификация ХБП в действительности является системой оценки степени выраженности ренальной дисфункции (градационной системой), базирующейся на жестко определенных, но выработанных, в значительной степени эмпирически, интервалах СКФ. Полученные к настоящему времени данные об изменении рисков в различных диапазонах СКФ послужили основой для критических мнений в отношении рациональности текущего разделения ХБП на пять стадий. Во-первых, подвергается сомнению целесообразность выделения 1–2-й стадий ХБП в связи с недостаточными доказательствами их влияния на почечный прогноз [3, 6, 19, 20], за исключением случаев сахарного диабета [21]. В связи с этим предложено объединение 1-й и 2-й стадий в одну [3], выделение “преклинической ХБП” при СКФ 60–75 мл/мин (M. Sclipak. ASN 2008, персональное сообщение). Во-вторых, поставлен вопрос о том, достаточно ли одного критерия в виде снижения рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 в отсутствие других маркеров почечного повреждения для определения ХБП [5, 2...

А.В. Смирнов, В.А. Добронравов, И.Г. Каюков