Пути повышения результативности программ экстракорпорального оплодо­творения у пациенток с фенотипами А и D синдрома поликистозных яичников (INO-1)

Цель: Изучить влияние назначения комбинации мио-инозитола (МИ) и α-лактальбумина (α-LA) на: 1) качество ооцитов и эмбрионов; 2) результативность программ экстракорпорального оплодо­творения (ЭКО) у пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПЯ) с учетом наличия у них инсулинорезистентности и полиморфных вариантов гена рецептора фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).
Материалы и методы: В наблюдательное сравнительное одноцентровое исследование INO-1 отобраны 224 пациентки с бесплодием и СПЯ (фенотипы А и D), которые обследованы на наличие инсулинорезистентности и полиморфизмов гена рецептора ФСГ (Asn680Ser). Пациентки были рандомизированы в 4 группы в зависимости от наличия/отсутствия инсулинорезистентности и полиморфных вариантов гена рецептора ФСГ: группа 1 (n=52) – полиморфизм гена рецептора ФСГ (+), инсулинорезистентность (-), группа 2 (n=55) – полиморфизм гена рецептора ФСГ (-), инсулинорезистентность (+), группа 3 (n=59) – полиморфизм гена рецептора ФСГ (+), инсулинорезистентность (+), группа 4 (n=58) – полиморфизм гена рецептора ФСГ (-), инсулинорезистентность (-). В зависимости от вида терапии пациентки каждой группы были разделены на 2 подгруппы. Пациентки 1-й подгруппы перед началом программы ЭКО получали комбинацию МИ 600 мг+α-LA+фолиевая кислота 200 мкг (Иноферт Форте, ITALFARMACO, Италия) по 1 капсуле 2 раза в сутки, внутрь, длительность курса 3 месяца. Пациентки 2-й подгруппы перед началом программы ЭКО получали рутинно фолиевую кислоту 400 мкг в сутки, внутрь, длительность курса 3 месяца. Оценены качество ооцитов и эмбрионов, частота наступления беременности на перенос эмбрионов в программах ЭКО после прегравидарной дотации комбинации МИ+α-LA. 
Результаты: Частота получения зрелых ооцитов была значимо выше у пациенток 1-й подгруппы с инсулинорезистентностью (группы 2 и 3), которые получали дотацию МИ+α-LA, в сравнении с пациентками 2-й подгруппы, получавшими дотацию фолиевой кислоты рутинно. В группе 2 данный показатель составил 80,8% против 51,7% (р=0,045), а в группе 3 – 64,5% против 35,7% (р=0,027). У пациенток групп 2 и 3 в 1-й подгруппе частота получения эмбрионов хорошего качества была значимо выше: 65,4% против 37,9% (р=0,042) – в группе 2 и 54,8% против 28,6% (р=0,041) – в группе 3. Сопоставимые результаты получены при оценке частоты наступления беременности на перенос эмбриона в программах ЭКО у тех пациенток с инсулинорезистентностью, кому проводилась дотация комбинации МИ+α-LA. В группе 2 результативность программ ЭКО составила 53,8% против 27,6% (р=0,047), а в группе 3 – 41,9% против 17,9% (р=0,045).
Заключение: Целесообразно назначение комбинации МИ+α-LA (Иноферт Форте, ITALFARMACO, Италия) пациенткам с СПЯ и инсулинорезистентностью перед программой ЭКО, поскольку это способствует коррекции инсулинорезистентности и повышению чувствительности яичников к гонадотропинам, приводя к получению зрелых ооцитов и эмбрионов хорошего качества и увеличению частоты наступления беременности. 

Вклад авторов: Краснопольская К.В., Зароченцева Н.В. – концепция и дизайн исследования; Исакова К.М., Балабанова К.Ш. – сбор и обработка материала; Левин В.А., Гарина А.О. – статистическая обработка данных; 
Левин В.А., Исакова К.М. – написание текста; Бурумкулова Ф.Ф., Оразов М.Р. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Одобрение Этического комитета: Исследование одобрено Этическим комитетом ГБУЗ МО «МОНИИАГ им. акад. 
В.И. Краснопольского».
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты, принимавшие участие в исследовании, подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Краснопольская К.В., Зароченцева Н.В., Оразов М.Р., Бурумкулова Ф.Ф., Левин В.А., Исакова К.М., Балабанова К.Ш., Гарина А.О. Пути повышения результативности программ экстракорпорального оплодотворения у пациенток с фенотипами А и D синдрома поликистозных яичников (INO-1).
Акушерство и гинекология. 2025; 2: 100-109
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.34

В структуре причин бесплодия различают множество факторов, один из них – эндокринный, характеризующийся ановуляцией либо олигоовуляцией. Синдром поликистозных яичников (СПЯ) встречается у 8–21% женщин репродуктивного возраста [1], являясь самой распространенной причиной эндокринного бесплодия. СПЯ определяется у 85% пациенток с нарушением овуляторной функции [2]. Примерно у 80% пациенток СПЯ сочетается с ожирением, у 30–40% – с метаболическим синдромом [3, 4]. При наступлении беременности у пациенток с избыточной массой тела или ожирением снижается толерантность к глюкозе и возникает состояние инсулинорезистентности, лежащее в основе патогенеза гестационного сахарного диабета. Он ассоциирован с риском невынашивания беременности и прежде­временных родов, преэклампсии, отслойки плаценты, HELLP-синдрома, преждевременного излития околоплодных вод, а также с серьезными материнскими осложнениями, такими как сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет 2 типа [5].

Разработаны различные классификации СПЯ, основанные на сочетании симптомов, ультра­звуковых и биохимических маркеров. В настоящее время наиболее распространено применение Роттердамских критериев (2003), в соответствии с которыми для постановки диагноза СПЯ необходимо наличие двух из трех критериев: олиго- или ановуляция, клиническая или биохимическая гипер­андрогения, поликистозное строение яичников по данным ультразвукового исследования (УЗИ) [6]. В зависимости от сочетания признаков различают 4 фенотипа СПЯ – A, B, C, D [1].

Фенотип А – олиго- или ановуляция, клиническая и/или биохимическая гиперандрогения, поликистозное строение яичников по данным УЗИ.

Фенотип B – олиго- или ановуляция, клиническая и/или биохимическая гиперандрогения.

Фенотип C – клиническая и/или биохимическая гиперандрогения, поликистозное строение яичников по данным УЗИ.

Фенотип D – олиго- или ановуляция, поликистозное строение яичников по данным УЗИ.

Однако эта классификация не учитывает показатели индекса массы тела и наличие инсулинорезистентности. Постулирована комплексная этиология СПЯ, и в последнее время все большую роль отводят экологической обстановке, образу жизни, течению внутриутробного периода, широкому спектру генетических и эпигенетических маркеров, предрасполагающих к изменению метаболизма, в особенности инсулинорезистентности как одному из основных звеньев патогенеза СПЯ. В результате снижения восприимчивости тканей к сигналам от молекулы инсулина возникает компенсаторная гиперинсулинемия, а избыток инсулина, в свою очередь, приводит к избыточной выработке андрогенов тека-клетками фолликулов (гиперандрогении) и снижению уровня глобулина, связывающего половые стероиды [7–9].

Фолликулогенез – непрерывный процесс роста, созревания и атрезии. Рекрутинг фолликулов осуществляется в раннюю фолликулярную фазу на основе различий в чувствительности фолликулов к гонадотропинам, в первую очередь – к фолликулостимулирующему гормону (ФСГ). Чувствительность зависит от количества рецепторов к гонадотропинам в тека-клетках фолликулов. Предполагается, что наличие полиморфного варианта гена рецептора ФСГ FSHR 2039 A"G (Asn680Ser) может приводить к уменьшению числа созревающих фолликулов и, таким образом, к нарушению оогенеза. Получены данные, что с увеличением числа фолликулов, созревших при овариальной стимуляции, происходит снижение способности ооцитов к оплодотворению. Кроме того, полиморфизм гена FSHR 2039 A"G (Asn680Ser) ассоциирован с базальным уровнем гонадотропинов и овариальным ответом. ФСГ и его рецептор играют важную роль в фолликулогенезе и регулировании стероидогенеза в яичниках [10]. В последнее время все большее внимание уделяется генетической предрасположенности к развитию СПЯ, при этом одним из ключевых генов-кандидатов признан ген рецептора ФСГ, поскольку при полиморфизмах данного гена нарушается восприятие сигналов от молекулы ФСГ, что приводит к изменению фолликулогенеза, снижению эффектов ФСГ и формированию нарушений овуляторной функции [11].

В программах ЭКО пациентки с СПЯ, особенно в сочетании с метаболическим синдромом, требуют назначения более высоких доз гонадотропинов, однако в ряде случаев отмечается рефрактерность к препаратам гонадотропинов, вследствие чего получают неадекватный ответ яичников на стимуляцию, выражающийся в снижении количества и качества получаемых ооцитов. Это, в свою очередь, – один из ключевых факторов, снижающих эффективность программ ЭКО. Даже у молодых пациенток с хорошим репродуктивным потенциалом эмбриологическая картина зачастую демонстрирует получение бластоцист низкого качества, эмбрионы отличают более медленные темпы дробления, ниже процент эмбрионов хорошего качества, и как результат – повышенный риск снижения частоты имплантации эмбрионов в программах ЭКО [12].

С учетом высокой частоты встречаемости СПЯ в общей популяции, значимой роли в структуре бесплодия, сложности патогенеза и широкого спектра проявлений, на сегодняшний день остается актуальным поиск подходов к улучшению исходов программ ЭКО,...

Краснопольская К.В., Зароченцева Н.В., Оразов М.Р., Бурумкулова Ф.Ф., Левин В.А., Исакова К.М., Балабанова К.Ш., Гарина А.О.