Пузырчатка

Пузырчатка объединяет группу редких аутоиммунных буллезных дерматозов, поражающих кожу и слизистые оболочки. Заболевание характеризуется хроническим тяжелым течением, приводящим к ухудшению качества жизни и нередко летальному исходу. Продуцируются аутоантитела, направленные против различных белков десмосом, что гистологически приводит к внутриэпидермальному расщеплению, а клинически к образованию пузырей и эрозий на эпителии слизистых оболочек и/или кожи. Диагноз подтипа пузырчатки основывается на клинических признаках, уровне гистологического расщепления и идентификации антигенов, распознаваемых циркулирующими аутоантителами, с помощью иммунологических анализов. Эпидемиологические особенности пузырчатки значительно различаются в разных регионах мира. Прогноз, смертность и клинические исходы при пузырчатке претерпели значительные изменения на протяжении многих лет.

Введение

Пузырчатка – это группа аутоиммунных заболеваний многослойного плоского эпителия кожи и слизистой оболочки полости рта, при которых акантолиз (потеря клеточной адгезии) вызывает волдыри и эрозии. Пузырчатка опосредована патогенными аутоантителами, в основном направленными против двух десмосомных белков адгезии – десмоглеина 1 (Dsg1) и Dsg3, которые присутствуют в коже и поверхностных слизистых оболочках. Связывание аутоантител с белками Dsg вызывает разделение соседних кератиноцитов в процессе, известном как акантолиз. Основными из множества вариантами пузырчатки являются вульгарная пузырчатка, которая часто возникает с болезненными эрозиями полости рта, и листовидная, которая характеризуется исключительным поражением кожи. Вульгарная пузырчатка cчитается одним из самых тяжелых заболеваний. На ее долю приходится от 0,7 до 1,0% всех кожных заболеваний [1]. В странах Европы и Америки заболеваемость пузырчаткой составляет примерно 1 на 100 тыс. человек. Более высокая заболеваемость наблюдается среди пациентов еврейского происхождения (от 16 до 32 случаев на 1 млн в год) [2]. Пузырчатка может встречаться в любом возрасте. Чаще всего болеют женщины после 40 лет, в последние годы участились случаи заболевания молодых людей от 18 до 25 лет. Наиболее тяжелое течение отмечается в возрасте от 30 до 45 лет [1, 3]. До эры иммуносупрессивной терапии пузырчатка практически всегда заканчивалась летальным исходом. Смертность больных пузырчаткой снизилась с 75 до 30% после того, как в ее лечении начали применяться глюкокортикостероидные препараты (ГКС) [4].

Этиология и патогенез

В настоящее время ведущую роль в развитии пузырчатки играют аутоиммунные процессы, возникающие в ответ на изменение антигенной структуры клеток эпидермиса под воздействием различных повреждающих агентов. Повреждение клеток возможно в результате химических, физических, биологических факторов [1]. Рассматривается генетическая предрасположенность к развитию пемфигуса. Известны случаи пузырчатки, спровоцированные вирусами Коксаки. Существуют также предположения, согласно которым этиология данного дерматоза связана с развитием другой сопутствующей аутоиммунной патологии [5]. Регистрируются редкие случаи развития вульгарной пузырчатки у пациента с псориазом [6]. Препараты, приводящие к развитию лекарственноиндуцированной пузырчатки, можно классифицировать по их химической структуре, при этом основными группами являются тиоловые, фенольные препараты. Тиоловые препараты содержат сульфгидрильную (-SH) группу, к ним относят пеницилламин, каптоприл и тиопронин. Предполагается, что тиоловые препараты способствуют акантолизу за счет стимуляции ферментов, таких как активатор плазминогена, который дезагрегирует кератиноциты, и ингибирование ферментов, способствующих агрегации кератиноцитов [7]. Препараты фенола нарушают целостность механизмов клеточной адгезии, стимулируя кератиноциты к высвобождению провоспалительных цитокинов. Высвобождение фактора некроза опухоли-α и интерлейкина-1 из клеток приводит к активации комплемента и протеазы, что способствует акантолизу. К таким препаратам относят ацетилсалициловую кислоту, героин, рифампицин и леводопа [7]. Масса данных свидетельствует о связи между пузырчаткой и злокачественными новообразованиями [8]. Известны случаи развития пузырчатки у пациента с множественной меланомой [9]. До 84% всех случаев паранеопластической пузырчатки (ПНП) вызваны гематологическими новообразованиями, чаще всего лимфопролиферативными опухолями: неходжкинскими лимфомами (38,6%), хронической лимфоцитарной лейкемией (18,4%), болезнью Кастлемана (18,4%), тимомой (5,5%), макроглобулинемией Вальденстрема (1,2%), лимфомой Ходжкина (0,6%) и моноклональной гаммапатией (0,6%), кроме этого карциномами из эпителиальных клеток (8,6%) и саркомами мезенхимального происхождения (6,2%). Редко наблюдается связь с карциномой желудка. Один случай ПНП, вызванный меланомой, описан как локализованная ПНП. В то же время у этих пациентов подчеркивается отсутствие антител к Dsg и клинических признаков ПНП. Наконец, зарегистрирован случай ПНП, связанный с лучевой терапией [8]. Известно, что при ПНП фокусируются гены DRB1*03 и HLA-Cw*14. Эти генетические характеристики чаще встречаются у европеоидов, китайцев [8].

Развитие пузырчатки связано с продукцией аутоантител, направленных против различных белков десмосом. Связывание аутоантител с мишенями приводит к разрушению десмосомальных связей ме...

Е.И. Юнусова, Л.А. Юсупова, З.Ш. Гараева, Г.И. Мавлютова, А.Р. Галимова