Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в уменьшенную в размерах почку: диагностическая и лечебная парадигма

Причиной уменьшения размеров почки у детей на 20% и более от возрастной нормы часто служит нарушение уродинамики верхних (ВМП) и нижних (НМП) мочевыводящих путей, сочетающееся с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) и инфравезикальной обструкцией (ИВО). Остаются дискутабельными вопросы диагностики, выбора методов лечения при уменьшенной в размерах почке у детей в зависимости от выраженности функциональных нарушений и сочетания с другими патологическими процессами. За 25 лет под наблюдением находился 101 ребенок с уменьшенной в размерах почкой, что составило 3,1% от общего числа больных урологическими заболеваниями, госпитализированных в клинику. У 78 (77,2%) пациентов одновременно диагностирован ипсилатеральный ПМР (2,4% от общего количества госпитализированных детей). При этом ПМР и в контралатеральную почку имел место в 63% случаев. У 5,1% детей выявлена аномалия контралатеральной почки: поясничная дистопия (3,8%), удвоение лоханок и мочеточников (1,3%). Сочетание с ИВО установлено в 25,5% наблюдений. Прооперированы 75 (96%) детей с ПМР в уменьшенную в размерах почку. Реконструктивно-пластические операции выполнены 72 (92%) пациентам. Показаниям к консервативному лечению определены у пациентов с интермиттирующим ПМР I–II степеней в уменьшенную в размерах почку или в обе почки. При выявлении инфравезикальной обструкции сначала выполняли операцию, направленную на ликвидацию обструкции. Консервативная терапия была направлена на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление функции почки, мочевого пузыря, лечение сопутствующего вульвовагинита. В отсутствие положительного эффекта от консервативного лечения в течение 6–8 мес или при отрицательной динамике клинического течения заболевания считали обоснованным выполнение оперативного лечения. Показаниями к проведению антирефлюксных операций считали отсутствие эффекта от консервативной терапии при интермиттирующем ПМР в уменьшенную в размерах почку или в обе почки, наличие ПМР III–V степеней в одну или обе почки. При двустороннем ПМР антирефлюксные операции выполнялись одномоментно.
Показаниями к выполнению нефруретерэктомии считали полную потерю функции почки, сочетание нескольких неблагоприятных прогностических признаков, а именно значительное уменьшение размеров органа (площадь почки менее 30% от возрастной нормы); выраженное нарушение функционального состояния (снижение вклада в общее накопление до 10% и менее); наличие ультразвуковых и рентгенологических признаков вторичного сморщивания; существенное нарушение уродинамики ВМП; частые и тяжелые обострения пиелонефрита, не поддающиеся адекватной консервативной терапии. Показано, что ПМР часто сочетается с уменьшением почки в размерах, что создает трудности при выборе лечебной тактики и определении прогноза дальнейшего течения болезни. Правильная тактика ведения позволяет избегать прогрессирования заболевания, снижать потребность детей в органуносящих операциях.

Введение. Причиной уменьшения размеров почки у детей на 20% и более от возрастной нормы часто служит нарушение уродинамики верхних (ВМП) и нижних (НМП) мочевыводящих путей, сочетающееся с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) и инфравезикальной обструкцией (ИВО). До настоящего времени диагностика аномалий почек или заболеваний, развивающихся в 30–80% случаев на их фоне, достаточно сложна. Неправильная тактика лечения приводит к позднему, а в 7–15% клинических наблюдений – неоправданному оперативному вмешательству [1]. Во взрослой урологической практике в большинстве случаев конечным результатом патологического процесса в гипоплазированной почке является вторичное сморщивание, поэтому основные рекомендации по ее лечению сводятся к нефрэктомии [2].

Остаются дискутабельными вопросы диагностики, выбора методов лечения детей в зависимости от функциональных нарушений уменьшенной в размерах почки и сочетания с другими патологическими процессами. В то же время статистические данные убедительно свидетельствуют о росте частоты выявляемости врожденных пороков развития почек [2–4].

Уменьшенная в размерах почка чаще всего (38–74% наблюдений) сочетается с ПМР в эту почку и ИВО [5–7]. Вторичное сморщивание почек у детей, как правило, является следствием ПМР. В 36–60% случаев ПМР сопровождается развитием склеротических изменений в почке и формированием так называемой рефлюкс-нефропатии [8, 9].

К одним из наиболее спорных и малоисследованных относится вопрос о тактике лечения детей с уменьшенной в размерах почкой и диагностированным ПМР. Именно в этой группе детей можно ожидать развития необратимых рубцовых изменений паренхимы почек. Ряд авторов при сохранении функции почки не ниже 30% от нормы рекомендуют выполнение антирефлюксных операций [2, 10]. Тогда как другие в подобных ситуациях отдают предпочтение нефруретерэктомии [5, 11]. Необходимо также отметить, что во многих исследованиях прослежены только непосредственные результаты, в то время как анализу отдаленных результатов оперативного лечения не уделяется должного внимания. В детской урологии не определены показания и объем оперативного вмешательства в зависимости от формы поражения и степени функциональных нарушений уменьшенной в размерах почки. Перенос трактовки характера и течения болезни, а также лечебных рекомендаций из взрослой урологической практики в педиатрическую обусловливает выполнение часто необоснованных органуносящих операций пациентам детского возраста.

Целью исследования было определить рациональные методы лечения ПМР в уменьшенную в размерах почку детей.

Материалы и методы. В урологической клинике МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского за 25-летний период наблюдался 101 ребенок с уменьшенной в размерах почкой, что составило 3,1% от общего числа больных урологическими заболеваниями, госпитализированных в клинику. У 78 (77,2%) пациентов одновременно диагностирован ипсилатеральный ПМР (2,4% от общего количества госпитализированных детей). При этом ПМР и в контралатеральную почку был диагностирован 63% пациентов. В ходе обследования у 5,1% детей выявлена аномалия контралатеральной почки: поясничная дистопия (3,8%), удвоение лоханок и мочеточников (1,3%). Сочетание с ИВО установлено в 25,5% случаев.

Клинически ПМР в уменьшенную в размерах почку у детей не имел патогномоничных симптомов. Первоначальными клиническими проявлениями заболевания были транзиторная лейкоцитурия, протеинурия, микрогематурия, острый пиелонефрит, боль, дизурия.

Характеризуя особенности клинического течения ПМР в сочетании с патологией контралатеральной и ИВО, надо отметить, что у этих детей заболевание проявлялось более яркой клинической симптоматикой. Обострения пиелонефрита отличались тяжестью и длительностью течения. У 3% пациентов заболевание осложнилось развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). Симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей имели место в отношении 21,8% пациентов.

С целью определения анатомо-функционального состояния ВМП и НМП и выявления сочетанных пороков развития все пациенты были подвергнуты комплексному урологическому обследованию. Диагностика базировалась на унифицированных для всех пациентов принципах обследования, которое включало клинико-лабораторные методы исследования мочи (общий анализ мочи, проба Зимницкого, посев мочи на микробную флору и антибиотикочувствительность) и крови (клинический, биохимический анализы крови); ультразвуковую диагностику; рентгенологические (обзорная и экскреторная урография, микционная цистоуретрография); радиоизотопные (динамическая нефросцинтиграфия); функциональные (комплексное уродинамическое обследование); инструментальные (цистоскопия, цистоуретроскопия, калибровка уретры) методы; морфогистологическую верификацию биопсийного материала.

Для изучения состояния почечного кровотока и функционального состояния почки проводили динамическую нефросцинтиграфию (ДНСГ). Исходно она была выполнена 58 детям, при катамнестическом обследовании – 54.

С целью уточнения состояния слизистой мочев...

И.А. Королькова, Л.М. Колобова, В.В. Дутов