РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит – хроническое заболевание с неизвестной этиологией и сложным многокомпонентным патогенезом, которое характеризуется выраженным аутоиммунным воспалением с пролиферацией синовиальной оболочки суставов, поражением внутренних органов и систем, многолетним персистированием активности воспаления и постепенным разрушением структур суставов и периартикулярных тканей.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность ревматоидного артрита (РА) среди взрослого населения составляет 0,5–2% (у женщин от 65 лет – около 5%). У женщин заболевание встречается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин.

РА поражает все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. Пик начала заболевания приходится на 40–55 лет.

До недавнего времени в течение первых 5 лет болезни более 40% больных РА становились инвалидами.

ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ

Основные клинические проявления РА включают:

• полиартрит (в дебюте заболевания возможен моноартрит или олигоартрит);
• утреннюю скованность суставов более 30 минут;
• утомляемость, ухудшение общего самочувствия.

При высокой активности заболевания отмечаются внесуставные проявления РА (табл. 1).

При сохранении активности воспаления в суставах при РА развиваются деструктивные повреждения: околосуставной остеопороз, сужения суставной щели, краевые кисты, эрозии, вплоть до полного коллапса сустава, анкилозы. Возможно разрушение как мелких, так и крупных суставов, в первую очередь тазобедренных и коленных.

Последние классификационные критерии РА, выработанные совместно Европейской антиревматической лигой (EULAR) и Американским колледжем ревматологов (ACR) позволяют проводить раннюю диагностику заболевания (табл. 2). В этих критериях каждый признак заболевания имеет определенное балльное значение в зависимости от вклада в возможность установления диагноза. Суммарный балл, позволяющий установить диагноз РА, составляет не менее 6.

Для диагностики клиницист должен определить количество воспаленных (припухших) суставов. В сомнительных случаях возможно проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) или ультразвукового исследования мелких суставов кистей и стоп. Обязательно исследование специфических маркеров РА: ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Длительность синовита и острофазовые показатели (СОЭ, СРБ) имеют минимальное балльное выражение.

Активность РА определяется по составному индексу DAS28 (Disease activity score по 28 суставам). При вычислении этого индекса берутся в расчет следующие показатели:

• число болезненных суставов (ЧБС) из 28 наиболее часто поражаемых при РА суставов (рис. 1);
• число припухших суставов (ЧПС) из 28 наиболее часто поражаемых при РА суставов (рис. 1);
• скорость оседания эритроцитов (СОЭ) или уровень C-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови;
• оценка общего состояния больного с использованием 100-мм визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

Отметим, что в интернете имеется онлайн-калькулятор для вычисления индекса DAS28 (www.das-score.nl): при его использовании врачу надо только вставить значения ЧБС, ЧВС, СОЭ и оценку общего состояния больного по ВАШ.

Обобщенная классификация РА, важная в контексте формулировки диагноза, принята на пленуме правления Ассоциации ревматологов России (АРР) в 2007 г. Она основана на 8 критериях, включая активность заболевания (величина DAS 28):

1. Основной диагноз:
   • РА серопозитивный (код по МКБ-10 М05.8);
   • РА серонегативный (М06.0);
   • особые клинические формы РА:
     • синдром Фелти (М05.0);
     • болезнь Стилла взрослых (М06.4);
   • вероятный РА (М05.9; М06.4; М06.9).
2. Клиническая стадия:
   • очень ранняя (продолжительности РА <6 мес.);
   • ранняя (РА 6–12 мес.);
   • развернутая (РА > 1 года при наличии типичной симптоматики РА);
   • поздняя (РА ≥2 лет + выраженная деструкция мелких (3–4 стадии) и крупных суставов, наличие осложнений).
3. Активность болезни:
   • 0 = ремиссия (DAS28 < 2,6);
   • 1 = низкая (2.6 < DAS28 < 3,2);
   • 2 = средняя (DAS28 3,2 5,1);
   • 3 = высокая (DAS28 >5,1).
4. Внесуставные проявления:
   • ревматоидные узелки;
   • кожный васкулит (язвенно-некротический, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит);
   • васкулит других органов;
   • нейропатия (мононеврит, полинейропатия);
   • плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной);
   • синдром Шегрена;
   • поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).
5. Инструментальная характеристика:
   • наличие эрозий (по данным рентгенологического исследования, МРТ, УЗИ):
   • эрозивный;
   • неэрозивный;
   • рентгенологическая стадия (1–4) по Штейнброкеру (табл.3).
6. Дополнительная иммунологическая характеристика:
   • АЦЦП-позитивный;
   • АЦЦП-негативный.
7. Функциональный класс:
   • I – полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность;
   • II – сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность;
   • III – сохранено самообслуживание, ограничены профессиональная и непрофессиональная деятельность;
   • IV – ограничены самоо...

Н.В. ЧИЧАСОВА