Рациональная антибактериальная терапия при инфекциях верхних дыхательных путей

Инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) в силу высокой распространенности имеют не только высокую медицинскую, но и социально-экономическую значимость. Эмпирический выбор антибактериальных препаратов при ИВДП должен строиться исходя из основных возбудителей, особенностей их антибиотикорезистентности, фармакоэкономических параметров. Ведущими препаратами при большинстве острых ИВДП являются амоксициллин и амоксициллин/клавуланат. При хронических и рецидивирующих формах ИВДП рекомендуется применение амоксициллина/клавуланата, цефалоспоринов II–IV поколений, респираторных фторхинолонов.

Инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) – синусит, отит, тонзиллит, фарингит – распространенные нозологические формы, с которыми часто встречаются не только отоларингологи, но также терапевты и педиатры. Во многих случаях эти инфекции вызываются бактериями, поэтому важное место в их терапии занимают антибактериальные препараты (АБП). Большинство пациентов с неосложненными ИВДП лечатся амбулаторно, без ежедневного медицинского наблюдения, и от правильности выбора АБП уже при первом обращении пациента к врачу во многом зависит исход заболевания. Адекватная эмпирическая антимикробная терапия должна приводить к эрадикации патогена, что при острых инфекциях позволяет достигать выздоровления, а при обострении хронических – увеличвать длительность безрецидивного периода [1].

Непременными условиями эрадикации являются высокая активность АБП в отношении ведущих возбудителей, создание терапевтических концентраций в очагах инфекции и поддержание их в течение необходимого времени. Вместе с тем большое значение имеет удобство применения препарата как важный фактор комплаентности, поэтому в амбулаторной практике наиболее оптимальны пероральные АБП. Следует также принимать во внимание фармакоэкономические показатели, причем не только простую стоимость упаковки препарата, но и сопоставление затрат с эффективностью терапии, ее влиянием на качество жизни пациента.

Острый синусит

Острый синусит (ОС) занимает 5–е место среди заболеваний по числу потребности в АБП, причем в последние годы прослеживается тенденция к удорожанию его лечения за счет не всегда обоснованного назначения дорогостоящих антибиотиков [2]. Клинические симптомы ОС могут разрешаться спонтанно, но в ряде случаев заболевание может рецидивировать, трансформироваться в хроническую форму или приводить к тяжелым орбитальным и внутричерепным осложнениям [3, 4].

Основными бактериальными возбудителями ОС являются Streptococcus pneumoniae (20–43 %) и Haemophilus influenzae (22–35 %). Реже встречаются Moraxella catarrhalis, бета–гемолитический стрептококк группы А (БГСА), Staphylococcus aureus и др. Микробиологическое исследование при ОС обычно не показано, и дифференциальная диагностика между вирусной и бактериальной этиологией проводится по клиническим данным. На бактериальную природу инфекции обычно указывают среднетяжелая или тяжелая степень выраженности симптомов, характерная рентгенологическая картина [5, 6].

Антибактериальная терапия (АБТ) – одно из ключевых звеньев в лечении ОС. Выбирая АБП, необходимо учитывать тяжесть состояния пациента и возможный риск резистентности возбудителей [5, 7]. Основным фактором возможной селекции и носительства резистентных штаммов бактерий является предшествующая АБТ, особенно в низких дозах. При назначении лечения врач должен учитывать факт приема пациентом каких–либо АБП в течение предшествующих 4–6 недель.

При легком течении ОС (если симптомы не ослабляются в течение 10 дней или прогрессируют) у пациентов, не получавших АБП в предшествующие 1–1,5 месяца, в регионах с низким уровнем антибиотикорезистентности возбудителей препаратом выбора является амоксициллин (но не ампициллин, имеющий в 2–2,5 раза более низкую биодоступность и менее активный в отношении пневмококка!). При аллергии на бета–лактамы применяют макролиды со значимой активностью против H. influenzae (азитромицин, кларитромицин) или респираторные фторхинолоны (ФХ; левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) * [5, 6, 8].

У пациентов, получавших АБП в предыдущие 4–6 недель, при среднетяжелом течении заболевания, а также в регионах с высокой частотой выявления пенициллинорезистентных пневмококков и/или продуцирующих бета–лактамазы H. influenzae уже в качестве препаратов первой линии рекомендуется назначение ингибиторозащищенного пенициллина амоксициллина/клавуланата или перорального цефалоспорина (ЦС) II поколения цефуроксима аксетила. В случае их неэффективности применяются респираторные ФХ *.

Пациентов с тяжелыми формами ОС обычно госпитализируют и проводят парентеральное лечение амоксициллином/клавуланатом, ампициллином/...

!-->

О.А. Егорова, С.Н. Козлов