Рациональная антимикробная терапия при обострении хронической обструктивной болезни легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения ввиду широкой распространенности и смертности. Частота обострений ХОБЛ – чрезвычайно важный фактор, оказывающий влияние на выбор антимикробного препарата. Антибиотики помимо действия на клинические симптомы обострения ХОБЛ и летальность оказывают влияние на длительность периода между обострениями. Результаты ряда исследований показали эффективность 5-дневных курсов антибиотикотерапии при обострении ХОБЛ.

По данным эпидемиологических исследований, ХОБЛ страдают 4–15% взрослого населения развитых стран [1–4], а ежегодное число умерших превышает 3 млн [5]. Кроме всего прочего, ХОБЛ – лидер по величине расходов на ведение больных среди всех заболеваний органов дыхания. Например, в США ежегодные расходы здравоохранения на лечение больных ХОБЛ и бронхиальной астмой (БА), согласно отчету 2012 г., превысили 75 млрд долл. [6] и данные заболевания находятся на 5-м месте по величине затрат, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям, травмам, неопластическим процессам и психическим расстройствам.

Обострение служит важнейшим критерием, отражающим темпы прогрессирования заболевания, риск летального исхода, качество жизни больных и, что немаловажно, забирает значительную долю общих расходов. Известно, что практически в половине случаев требуется стационарное лечение и, согласно уже цитируемому отчету за 2012 г., в США именно на госпитализированных пациентов с обострением ХОБЛ было потрачено более 40 млрд долл. [6]. При этом следует признать, что назначение антибиотиков при обострении ХОБЛ является непростой задачей и, по данным ряда исследований, нередки случаи нерациональной терапии [7].

Под обострением ХОБЛ понимают ухудшение состояния пациента, возникающее остро, сопровождающееся усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, появлением/нарастанием одышки, которое выходит за рамки ежедневных колебаний и служит основанием для модификации терапии [1–2].

Ключевые вопросы при ведении больного с обострением ХОБЛ:

• необходимость назначения антимикробной терапии;
• выбор наиболее эффективного препарата с учетом клинической ситуации;
• оптимальная длительность применения антибиотика.

Отвечая на первый вопрос, стоит упомянуть о ряде клинических исследований, доказавших преимущество назначения антибиотиков при обострении хронического бронхита (ХБ)/ХОБЛ по сравнению с плацебо [8–12]. Наиболее цитируемо исследование N. Anthonisen и соавт. [8], определившее классические признаки, которыми можно охарактеризовать обострение заболевания: появление или усиление одышки; увеличение объема отделяемой мокроты и усиление гнойности мокроты. Наличие всех трех вышеуказанных критериев описывается как I тип, двух из них – как II, одного – как III тип обострения заболевания. Оказалось, что антибиотики продемонстрировали свое преимущество перед плацебо для больных с обострением ХБ I и II типов, тогда как у пациентов с III типом обострения пользы от их применения не наблюдалось.

В последующих работах польза от антимикробной терапии была подтверждена и отмечено снижение летальности [11–12] при ее применении по сравнению с плацебо.

Таким образом, назначение антибактериальных препаратов оправданно для пациентов с I типом обострения ХОБЛ, т.к. в данном случае наиболее вероятна инфекционная природа обострения. Кроме того, показаниями к назначению антимикробной терапии служат II тип обострения ХОБЛ (при наличии гнойной мокроты), а также тяжелое обострение (т.е. сопровождаемое признаками острой дыхательной недостаточности).

Помимо клинических критериев инфекционного обострения ХОБЛ существуют возможности внедрения в практику ряда лабораторных исследований для уточнения необходимости назначения антибактериальной терапии. Так, в настоящее время усилия исследователей направлены на изучение возможностей определения биологических маркеров воспалительного ответа в крови больного ХОБЛ при обострении. Стоит заметить, что большинство работ было направлено на дифференциальную диагностику пневмонии и обострения ХОБЛ. Так, в одной из публикаций пороговое значение С-реактивного белка (СРБ), разделившее больных внебольничной пневмонией (ВП) и пациентов с обострением ХОБЛ, составило 33 мг/л (чувствительность – 83%, специфично...

А.А. Зайцев