Рациональная фармакотерапия СД 2 типа: применение ингибитора ДПП-4 саксаглиптина и метформина в клинической практике

Известно, что адекватный контроль гликемии способствует снижению частоты возникновения и прогрессирования осложнений, связанных с сахарным диабетом 2 типа (СД2). Однако по меньшей мере у половины пациентов с СД2 не удается достичь целевых уровней гликемии, что часто связано с неэффективностью традиционно назначаемых препаратов в отношении поддержания функции ?-клеток. Поэтому эффективное управление СД2 требует новых подходов к терапии и поисков новых классов лекарственных препаратов и их комбинаций. Препарат саксаглиптин, принадлежащий к новому классу глиптинов, показал в клинических исследованиях не только эффективность в отношении снижения уровня гликемии и улучшения функции ?-клеток, но и низкий риск развития гипогликемии, отсутствие увеличения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, нейтральное влияние на массу тела, что позволяет применять его в качестве монотерапии и в комбинации с другими пероральными сахароснижающими препаратами или инсулином в зависимости от исходного уровня гликозилированного гемоглобина. В настоящее время для лечения СД2 наиболее оптимальной признана комбинация метформина и глиптина. Премущество комбинации саксаглиптина и метформина связано с взаимодополняющим действием препаратов, эффективностью в отношении всех параметров гликемического контроля, безопасностью, включая низкий риск гипогликемии, отсутствием негативного влияния на массу тела и риска увеличения частоты сердечно-сосудистых заболеваний.

В настоящее время лечение сахарного диабета 2 типа (СД2) предполагает не только изменение образа жизни, но и приме­нение фармакологических препаратов. Большинство современных клиниче­ских рекомендаций и алгоритмов лече­ния СД2, разработанных различными профессиональными ассоциациями диабетологов, рекомендуют начи­нать фармакотерапию СД2 сразу при установлении диагноза [1-3]. Спектр современных пероральных сахаросни­жающих препаратов (ПССП), доступ­ных в клинической практике, доста­точно широк, и перед практикующим врачом встает закономерный вопрос: каким препаратам лечения СД2 стоит отдать предпочтение? Данные исследо­ваний, полученные в последние годы, свидетельствуют о том, что лечение СД2 должно быть не только эффективным и способствовать снижению риска микро- и макроваскулярных осложнений, но и безопасным с точки зрения риска разви­тия таких возможных осложнений лече­ния, как гипогликемия и увеличение массы тела [4]. Гипогликемия и увели­чение массы тела у пациентов с СД2 на фоне приема ПССП могут приводить к снижению значимости гликемического контроля для риска развития осложне­ний СД2, в первую очередь сердечно­сосудистых заболеваний (ССЗ), кото­рые, как показывают эпидемиологи­ческие исследования, в 65 % случаев являются причиной смерти пациентов с СД2 [5]. Именно поэтому клиниче­ские рекомендации в настоящее время в качестве препаратов первой линии, т. е. именно тех препаратов, с которых следует начинать лечение СД2, пред­лагают ПССП не только с доказанным сахароснижающим эффектом, но и с низким риском развития гипогликемии и увеличения массы тела [1-3].

В соответствии с национальными Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД, а также рекомендациями ADA/EASD (American Diabetes Association/ European Association for the Study of Diabetes), метформин представляет собой фарма­кологический препарат первой линии лечения пациентов с СД2, что связа­но с общим благоприятным профилем препарата, нейтральным влиянием на массу тела и низким риском развития гипогликемии [1, 3].

В случае отсутствия адекватного кон­троля гликемии на фоне приема метформина или же при наличии противо­показаний к нему может быть рассмо­трено несколько альтернативных под­ходов, включающих комбинированную сахароснижающую терапию или же назначение других ПССП в виде моно­терапии [1, 2].

Пациентам с исходно невысоким уровнем гликированного гемоглобина (HbA_1c) - 6,5—7,5 % - в качестве моно­терапии наряду с метформином могут быть рекомендованы препараты нового класса, которые все чаще и чаще упоми­наются в научной литературе под терми­ном “глиптины”. Класс глиптинов - это абсолютно новое направление в фар­макотерапии СД2, в основе которого лежит открытие гормонов-инкретинов, влияющих на секрецию инсулина и глюкагона.

Инкретины - это пептиды: глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюко­зозависимый инсулинотропный пептид (ГИП), которые образуются в кишечни­ке и обладают различными эффектами, влияющими на динамику уровня глю­козы в крови [6]. ГПП-1 контролирует повышение концентрации глюкозы в постпрандиальном периоде, запуская секрецию инсулина β-клетками под­желудочной железы и подавляя пан­креатическую секрецию глюкагона. Регулирование секреции и инсулина, и глюкагона ГПП-1 осуществляет глю­козозависимым путем (его активность зависит от уровня глюкозы в крови), в связи с чем не повышается риск гипо­гликемии у пациентов с СД2 [6]. Кроме того, ГПП-1 обладает анорексигенным действием, что обусловлено замедле­нием процесса опорожнения желудка и усилением чувства насыщения через воздействие на центры голода и насы­щения в гипоталамусе. У пациентов с СД2 было отмечено снижение секре­ции ГПП-1, что и послужило толчком к открытию нового класса лекарственных препаратов - глиптинов, которые, бло­кируя фермент дипептидилпеп-тидазу-4 (ДПП-4), участвующую в биотранс­формации ГПП-1, приводят к увеличе­нию концентрации нативного ГПП-1 в 1,5—3,0 раза и тем самым влияют на секрецию инсулина и глюкагона, спо­собствуя поддержанию гликемического контроля [7, 8].

Глиптины или ингибиторы ДПП-4 могут быть рекомендованы не только в виде монотерапии, но и в комбина­ции с метформином. Целесообразность добавления глиптина к метформину обоснована сходным эффектом данной комбинации на HbA_1cпо сравнению с добавлением, например, производного сульфонилмочевины или глитазона к метформину, а также тем, что инги­биторы ДПП-4 обладают нейтральным влиянием на массу тела, характеризуют­ся отсутствием риска гипогликемии и положительными эффектами на функ­цию β-клеток [9-11]. К ингибиторам ДПП-4 относится препарат саксаглиптин (Онглиза), широко применяемый в клинической практике не только в России, но и в странах Европы, а также США. Применение саксаглиптина в рамках монотерапии и в составе ком­бинированной терапии с метформином было связано с достоверным снижени­ем уровня HbA_1c и увеличением числа пациентов с СД2, достигших целевых значений HbA_1c, наряду с хорошим про­филем переносимости по сравнению с друг...

А.С. Аметов, А.В. Бращенкова