Рациональная фармакотерапия артериальной гипертензии в реальной клинической практике сквозь призму лекарственной безопасности и мультиморбидности

Аннотация. К важным критериям выбора рационального медикаментозного лечения в реальной клинической практике в настоящее время относят лекарственную безопасность и мультиморбидность/коморбидность. Артериальная гипертензия является многоуровневой проблемой кардиологии и современной медицины в целом: с одной стороны, это один из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, с другой – самостоятельное заболевание. В обзорной статье на клиническом примере рассмотрены вопросы рациональной фармакотерапии артериальной гипертензии с сопутствующей коморбидной/мультиморбидной патологией в аспекте лекарственной безопасности.

Артериальная гипертензия (АГ) является многоуровневой проблемой современной кардиологии и медицины в целом. С одной стороны, она служит одним из основных факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений, а с другой – самостоятельным заболеванием [1, 2].

К важным составляющим рациональной фармакотерапии АГ [3] относят коморбидность/мультиморбидность и лекарственную безопасность [4, 5].

На сегодня не существует идеального препарата или идеальной комбинации, которые были бы эффективны у любого пациента с повышением артериального давления (АД). У каждой группы лекарственных средств есть преимущественные показания к применению, а также относительные и абсолютные противопоказания. В связи с этим наличие коморбидных/мультиморбидных состояний и безопасность медикаментозного лечения, безусловно, требуют учета при лечении пациентов с АГ [6–8].

Рассмотрим клинический пример выбора рациональной фармакотерапии у пациента с АГ.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациент Ш., 56 лет, охранник автостоянки, жалуется на головную боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами.

Анамнез: пациент около 12 лет отмечает периодическое повышение АД, курит около 30 лет до 2 пачек в сутки, в течение 15 лет работал на шахте в Кемеровской области, злоупотребляет соленой едой. В семейном анамнезе имеются указания на наличие у дедушки инсульта, у бабушки – деменции. Родители страдали АГ и СД 2 типа.

Данные объективного обследования: состояние относительно удовлетворительное. Индекс массы тела 24 кг/м2, левая граница относительной сердечной тупости смещена влево на 1,5 см, тоны сердца ритмичные, акцент ІІ тона над аортой, АД 180/100 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 68/мин. В течение двух последних месяцев АД находилось в пределах 150–180/90–100 мм рт.ст. на фоне приема фиксированной комбинации ингибитора АПФ и гидрохлоротиазида. При систолическом АД 170–180 мм рт.ст. пациент дополнительно использует коротко действующий ингибитор АПФ, который снижает АД, но после его приема отмечает появление кашля.

Данные исследования функции внешнего дыхания (ФВД): индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ от должного) составляет 64%, ОФВ1 (от должного) составляет 61%, что в сочетании с данными анамнеза (длительное курение, работа шахтером) свидетельствует о наличии у пациента хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) средней тяжести.

С учетом уровня АД у больного можно сделать вывод, что используемая пациентом антигипертензивная терапия не эффективна. Кроме этого, прием ингибитора АПФ у пациентов с ХОБЛ ограничен риском развития кашля, способного провоцировать приступы бронхоспазма. Для лечения АГ у больных ХОБЛ и бронхиальной астмой хорошо зарекомендовали себя дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) [9–11]. Они имеют теоретические преимущества в виде влияния на гладкую мускулатуру трахеобронхиального дерева (дилатация) и, возможно, усиления эффекта β2-агонистов [12].

Тиазидные диуретики не обладают негативным влиянием на дыхательные пути и могут быть эффективно использованы у пациентов с ХОБЛ. Тем не менее при приеме препаратов этой группы у пациентов с сочетанной патологией существует вероятность развития тяжелой гипокалиемии. Этот негативный эффект может быть связан с сочетанным применением больными ХОБЛ ингаляционных β2-агонистов в рамках бронходилатирующей терапии [12, 13]. В связи с этим целесообразна замена гидрохлоротиазида на метаболически более нейтральный тиазидоподобный диуретик – индапамид [5, 14, 15].

С учетом вышеизложенного пациенту была назначена следующая комбинированная медикаментозная терапия: тиазидоподобный диуретик индапамид по 2,5 мг (Индап®) 1 раз утром и нитрендипин (НИТРЕМЕД®) в дозе 20 мг/сут: по 10 мг 2 раза/сут. Также больному были рекомендованы диета с ограничением поваренной соли, животных жиров, легкоусвояемых углеводов, ежедневные пешие прогулки, лечение и наблюдение у пульмонолога.

Через 2 нед АД у пациента достигло устойчивых целевых значений и сохранялось на этом уровне весь период наблюдения в течение 2 мес. Кризовых повышений АД не отмечено. Показатели ФВД не продемонстрировали отрицательной динамики, напротив, было выявлено некоторое их улучшение: индекс Тиффно 68...

Д.И. Трухан, Е.Л. Давыдов, О.В. Дрокина