Рациональная фармакотерапия респираторных заболеваний у детей

В статье обсуждаются вопросы рационального выбора лекарственных препаратов при респираторных заболеваниях у детей. Отмечена необходимость учета особенностей заболевания, механизмов действия используемых лекарственных средств и их возможных нежелательных эффектов, а также индивидуальных особенностей пациента. Показана высокая эффективность и безопасность муколитических препаратов при лечении болезней органов дыхания у детей. Предложен алгоритм выбора препаратов, влияющих на кашель.

Несмотря на знания об этиологии и патогенезе респираторных заболеваний (РЗ) и огромный арсенал лекарственных препаратов, предназначенных для их лечения, РЗ сохраняют первое место в структуре общей заболеваемости детей, представляя собой серьезную медицинскую и социальную проблему. Одно из центральных мест в педиатрии занимает проблема рецидивирующих заболеваний дыхательных путей (ДП) у детей.

Детей, подверженных частым РЗ, принято называть “часто болеющие дети” (ЧБД). К ним относят детей, подверженных повторному заражению ДП чаще 6 раз в год или чаще 1 раза в месяц в эпидемический период (октябрь–май). Наиболее высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями отмечают среди детей дошкольного и младшего школьного возраста, которые посещают организованные коллективы. По российским данным, доля ЧБД колеблется в широком диапазоне и в возрасте от 3 до 6 лет составляет от 15 до 75 %, не имея тенденции к снижению. Рецидивирующие РЗ включают разнообразную по этиологии группу инфекций, в большинстве случаев вызываемых вирусами, иногда в ассоциации с микроорганизмами, колонизирующими верхние ДП. Реже их причиной у детей могут быть хламидии, микоплазмы, патогенные грибки и другие микроорганизмы [1–5].

Вопрос, какую роль для ребенка играют частые респираторные инфекции, не имеет однозначного ответа. Известно, что РЗ способствуют формированию иммунитета. Но заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями в группе ЧБД в 5,5 раза выше, а осложнения развиваются в 2–4 раза чаще, чем у эпизодически болеющих детей. Показано, что частые респираторные инфекции у детей, особенно первых трех лет жизни, определенно связаны с развитием бронхоспазма к 7 годам. Они приводят к повышению сенсибилизации организма и развитию хронической патологии (бронхиальной астмы, аденоидитов, тонзиллитов, синуситов, обструктивных бронхитов, рецидивирующего синдрома крупа), которые в свою очередь способствуют формированию функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем. То есть рецидивирующие заболевания ДП являются фактором риска формирования различных видов хронической патологии, дисгармоничного развития ребенка и как следствие – неблагоприятно воздействуют на выполнение детьми социальной функции [6–8]. Несомненно, требуется совершенствование подходов к ведению таких больных. При этом стремительно расширяющийся спектр лекарственных средств, используемых при данных заболеваниях, создает объективные трудности в выборе адекватной тактики терапии [1].

Для осуществления качественной фармакотерапии необходим рациональный выбор лекарств, основанный прежде всего на знаниях о клинико-фармакологической характеристике лекарств, а не на авторитете врача, рекламе или клиническом опыте [9]. Не является исключением и фармакотерапия РЗ.

Механизм очищения бронхов

Слизистая оболочка ДП постоянно подвергается высушивающему действию вдыхаемого воздуха. Защиту от него осуществляет трахеобронхиальный секрет (ТБС). Его образование относится к обязательным условиям нормального функционирования дыхательной системы. Он покрывает поверхность слизистой оболочки ДП, увлажняет и защищает клетки эпителия. ТБС имеет сложный состав и представляет собой смесь секрета бокаловидных клеток, клеток Кларка и подслизистых желез, транссудата плазмы, местно-секретируемых белков, продуктов метаболизма подвижных клеток и вегетирующих микроорганизмов, легочного сурфактанта и клеточных элементов – альвеолярных макрофагов и лимфоцитов. В физиологических условиях ТБС содержит иммуно-глобулины и неспецифические факторы защиты (лизоцим, трансферрин, опсонины и др.) и поэтому обладает бактерицидным эффектом [10, 11].

ТБС – многокомпонентный коллоидный раствор, который состоит из двух фаз: жидкой (золь) и гелеобразной нерастворимой. Гель имеет фибриллярную структуру, образуется преимущественно за счет местносинтезированных макромолекулярных гликопротеиновых комплексов муцинов, сцепленных дисульфидными мостиками. Золь покрывает апикальные поверхности мукоцилиарных клеток. В жидком слое толщиной 5 мкм реснички мерцательного эпителия совершают свои постоянные колебательные движения и передают кинетическую энергию наружному слою – гелю. Благодаря ритмичному “биению” ресничек слой густой слизи как бы “скользит” в бронхах и трахее по более жидкому слою в проксимальном направлении (в сторону гортани, а в носу – по направлению к глотке). Этот процесс – мукоцилиарный клиренс (МЦК; транспорт), является важнейшим механизмом, обеспечивающим барьерную, иммунную и очистительную функции дыхательной системы [12]. Очищение ДП от чужеродных частиц и микроорганизмов происходит благодаря оседанию их на слизистых оболочках и последующему выведению вместе с ТБС. Этот механизм особенно важен при гиперпродукции слизи, наблюдаемой, например, при большинстве острых респираторных инфекций.

Скорость выведения ТБС из нижних ДП зависит не только от функциональной активности мерцательного эпителия, но и от реологических свойств самого секрета. В норм...

И.М. Косенко