Рациональная фармакотерапия симптоматической неосложненной дивертикулярной болезни толстой кишки

Цель исследования: поиск рациональной схемы лечения дивертикулярной болезни толстой кишки в зависимости от возраста
больных, длительности анамнеза заболевания и наличия сопутствующей патологии. Методы. В период с 2003 по 2016 г.
под наблюдением находились 396 пациентов в возрасте от 24 до 89 лет (средний возраст – 61,4±9,3 года) с инструментально подтвержденным диагнозом симптоматической неосложненной дивертикулярной болезни (СНДБ) толстой кишки, характеризующихся высокой коморбидностью. В качестве терапии пациентам назначались миотропные спазмолитики (тримебутин или мебеверин), лактулоза или псиллиум при запорах, невсасывающиеся кишечные антисептики (рифаксимин или нифуроксазид) при синдроме избыточного бактериального роста. Дополнительно части больных назначался защищенный бутират (комбинированный препарат масляной кислоты и пребиотика инулина с постепенным высвобождением активных веществ в толстой кишке). Результаты. Уменьшение болевого синдрома у больных СНДБ при применении тримебутина было более выраженным, чем при использовании мебеверина. У больных с некупирующимися симптомами кишечной диспепсии (вздутие, урчание, неустойчивый стул) рифаксимин по эффективности превосходил нифуроксазид. Препараты псиллиума и лактулозы назначались в течение
2 лет. В группе псиллиума число рецидивов СНДБ было на 20% меньше, чем в группе лактулозы. Дополнительный терапевтический эффект в отношении купирования симптомов СНДБ достигался при применении препарата масляной кислоты.
Заключение. Наиболее эффективным препаратом для купирования абдоминального болевого синдрома у пациентов с ДБТК во всех возрастных группах остается триметабутин. Больным моложе 45 лет целесообразно назначение кишечных антисептиков (рифаксимин, нифуроксазид), а лицам старше 75 лет необходима нормализация стула с преимущественным назначением слабительных препаратов с пребиотическим действием. При сочетании ДБТК и запора с гиперлипидемией препаратом выбора является псиллиум. У больных старческого возраста с целью коррекции возможной ишемии стенки кишки на микроскопическом уровне показана терапия защищенным препаратом масляной кислоты.

Введение

Дивертикулярная болезнь толстой кишки (ДБТК) относится к полиэтиологическим заболеваниям, что требует не только индивидуального подхода к коррекции ее клинических проявлений и осложнений, но и учета системных причин и сопутствующих нозологий [1]. Длительное время считающаяся болезнью цивилизации ДБТК демонстрирует в последние годы значительный рост заболеваемости и в развивающихся странах [2].

В практике врача любой специальности встречаются больные с жалобами на боли в животе, и у 3 таких пациентов из 100 причиной считается ДБТК [3] – самая распространенная патология среди органических заболеваний толстой кишки, по данным анализа инструментальных исследований [4, 5].

От хронической абдоминальной боли страдают от 20 до 25% больных ДБТК [6], а среди пациентов, перенесших атаку острого дивертикулита, стойкий абдоминальный болевой синдром сохраняется у 35% [7].

К основным клиническим проявлениям симптоматической неосложненной дивертикулярной болезни (СНДБ) относятся боль, метеоризм и изменение характера и частоты стула, совпадающие с симптомами синдрома раздраженного кишечника [8, 9] и приводящие к значительному ухудшению качества жизни [10]. Однако эффективность спазмолитиков для купирования болевого синдрома путем воздействия на висцеральную гиперчувствительность (как основной механизм формирования боли) составляет не более 53–61% [11]. Это диктует необходимость поиска новых схем консервативной терапии СНДБ и персонификации подхода к лечению.

Цель исследования: поиск рацио-нальной схемы лечения симптоматической дивертикулярной болезни толстой кишки в зависимости от возраста больных, длительности анамнеза заболевания и наличия сопутствующей патологии.

Методы

С 2003 по 2016 г. под наблюдением находились 396 пациентов в возрасте от 24 до 89 лет (средний возраст – 61,4±9,3 года) с инструментально подтвержденными дивертикулами толстой кишки. На момент включения в исследование обязательным критерием служило наличие таких клинических проявлений симптоматической неосложненной дивертикулярной болезни (СНДБ), как абдоминальная боль, метеоризм, а также изменение характера и частоты стула в отсутствие эндоскопических признаков воспаления слизистой оболочки толстой кишки.

Критерии исключения: онкологические заболевания, стадия декомпенсации сахарного диабета, декомпенсированная сердечная недостаточность, недееспособность больного, осложненные формы ДБТК, органические заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, воспалительные заболевания кишечника, билиарная патология).

Среди пациентов преобладали женщины – 274 (средний возраст – 67,9±7,4 года), мужчин было 122 (средний возраст – 64,5±7,9 года). Гендерное распределение по возрастам представлено в рис. 1, из которого следует, что самой многочисленной была группа 60–69 лет (женщин – 82, мужчин – 41). Второй по численности была возрастная группа от 70 до 79 лет с явным преобладанием женщин (76 против 33 мужчин). Такое распределение подтверждает рост заболеваемости ДБТК с каждым десятилетием жизни. Необходимо подчеркнуть, что гендерных различий в заболеваемости ДБТК нет. Для объективности дальнейших расчетов с учетом полученного неравномерного распределения мы выделили (согласно рекомендациям ВОЗ, 2017) пациентов молодого и среднего возраста (18–44 и 45–59 лет), а также пациентов пожилого и старческого возраста (60–74 и 75–90 лет) численностью групп соответственно 101 и 295 человек (рис. 2).

По сопутствующим заболеваниям наибольшее количество патологий имело место в пожилом и старческом возрасте (рис. 3). Спектр основных заболеваний и числа пациентов с установленными на момент включения в исследование диагнозами представлен в табл. 1.

Для дальнейшего длительного наблюдения больные были разделены на группы в зависимости от принимавшихся медикаментозных препаратов. С целью рандомизации исследования проведена генерация псевдослучайной последовательности чисел в каждой из выделенных возрастных категорий (<60 и ≥60 лет). Затем после «перетасовки» списка пациентов, заданных номерами историй болезни, произведено разделение «перетасованного» списка на соответствую...

С.В. Левченко, И.А. Комиссаренко