Рациональная муколитическая терапия в практике терапевта

Многолетние врачебные наблюдения за применением амброксола показывают, что, являясь отхаркивающей субстанцией, он активно влияет на базовые механизмы физиологической продукции и транспорта бронхиальной слизи. Ведущим показанием к назначению амброксола является секретолитическая терапия острых и хронических бронхолегочных заболеваний, ассоциированных с абнормальной секрецией и нарушениями транспорта слизи. Целью настоящего анализа стала современная оценка химических, фармакологических и клинических данных о секретолитической и мукокинетической активности амброксола с обоснованием его важности для современной муколитической терапии. Методы. В данной работе нами использован метод ретроспективного анализа публикаций о фармакологических и клинических свойствах амброксола в отечественных и зарубежных источниках за период с 1977 по 2017 г. В анализ включались результаты исследований, имевших адекватный дизайн с позиций «добросовестной клинической практики» (GCP) и доказательной медицины. Заключение. Субстанция амброксол обладает рядом следующих свойств: 1) высокая секретолитическая активность (способствует клиренсу слизи, облегчает отхаркивание мокроты, уменьшает продуктивный кашель); 2) противовоспалительная и антиоксидантная активность; 3) локальный обезболивающий (анестетический) эффект посредством блокады натриевых каналов клеточных мембран. Уменьшение числа обострений хронической обструктивной болезни лёгких служит доказательством значимости клинических эффектов амброксола. Эффект анестезии слизистых оболочек относят к новому фармакологическому действию амброксола, полезному в терапии острых инфекций дыхательных путей. Эффективность и безопасность применения амброксола в клинической практике подтверждены полувековым опытом его назначения. Современная муколитическая терапия способна существенно улучшить качество лечения и прогноз пациентов, имеющих гиперсекрецию трахеобронхиального секрета, нарушения мукоцилиарного клиренса и непродуктивный кашель.

Введение

Гиперсекреция слизи в просвет дыхательных путей служит характерной особенностью ряда легочных заболеваний, таких как острый и хронический бронхит (ХБ), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), муковисцидоз (МВ), бронхоэктатическая болезнь и бронхиальная астма (БА). Регулярный кашель с выделением мокроты (продуктивный кашель) вместе с нарушениями дренажа слизи значимы при клинической оценке тяжести легочного заболевания и аргументом для назначения муколитических и мукоактивных препаратов. Основной эффект муколитических препаратов состоит в их воздействии на вязкость секрета, объем и характер мобилизации мокроты из крупных и мелких бронхов [1].

Современная классификация мукоактивных препаратов проста и базируется на их основном действии. Принято выделять экспекторанты (отхаркивающие), муколитики, мукокинетики и мукорегуляторы. Экспекторанты усиливают секрецию муцинов и повышают их гидратацию (гвайфенезин, гипертонический раствор). Муколитики (N-ацетилцистеин, карбоцистеин, дорназа альфа) существенно уменьшают вязкость слизи. Мукокинетики активно изменяют движение реснички, повышает мобилизацию секрета и «облегчают» кашель (амброксол, β2-адреноагонисты, сурфактант) [2].

Особое внимание нами было уделено яркому представителю группы мукокинетиков – вази-циноиду или «амброксолу» – единственному восьмому метаболиту бромгексина, который обладает выраженным стимулирующим влиянием на мукоцилиарный клиренс (МЦК). Такой интерес к амброксолу связан с прогрессивно нарастающим числом рандомизированных клинических исследований, показывающих его высокую эффективность при респираторных заболеваниях с гиперсекрецией секрета (ХОБЛ) [3], обострениях ХБ [4–8], у пациентов с МВ [9, 10], при терапии новорожденных с болезнью гиалиновых мембран (респираторный дистресс-синдром новорожденных) [11, 12], у больных БА [13], при антиоксидантной терапии [14], для предупреждения бронхолегочных осложнений после торакальных вмешательств [15], при острых заболеваниях верхних дыхательных путей [16], при легочных альвеолярных протеинозах [17]. В экспериментальных исследованиях на животных изучаются возможности применения амброксола для уменьшения фиброзирования легочной ткани [18].

Химическая формула и первичная фармакология амброксола

Амброксола гидрохлорид (C13H18Br2N20) представляет собой производное бензиламина, активный N-десметил-метаболит бромгексина гидрохлорида (2-амино-3,5-дибромо-N-метилбензиламина гидрохлорид), который является синтетическим дериватом вазицина – вещества, получаемого путем экстракции из травы Adhatoda vasica (Адатода сосудистая), известное в медицине несколько столетий растение, обладающее противовоспалительным, обезболивающим, отхаркивающим, диуретическим, противоастматическим и абортивным действиями, являющееся антисептиком и инсектицидом, оказывающее успокоительный и противоспазматический эффекты.

Механизм действия амброксола был тщательно исследован в многочисленных фармакологических и клинических исследованиях. Он состоит из мукокинетического эффекта [19], мукоцилиарной активности [19], стимуляции продукции сурфактанта [20, 21], противовоспалительного и антиоксидантного эффектов [22], а также локальных обезболивающих (анестетических) свойств [23, 24].

Мукокинетическое действие и мукоцилиарная активность

В исследованиях на животных (анестезированные кролики и морские свинки) амброксола гидрохлорид достоверно повышал бронхиальную секрецию в зависимости от дозы (дозозависимый эффект) [25–27]. Наилучшим способом доставки амброксола следует признать ингаляционный путь для обеспечения прямого интратрахеального действия.

В исследованиях на животных изолированных бронхолегочных препаратов (крысы, хомячки, кошки) амброксол стимулировал цилиарную активность [28]. Нужно отметить, что достоверное повышение частоты цилиарных сокращений обнаружено в отношении клеток изолированной трахеи морских свинок [19]. В исследовании in situ на препаратах пищеводов лягушек дозозависимый достоверный эффект усиления транспорта слизи был показан при топическом применении

С.Л. Бабак, М.В. Горбунова, А.Г. Малявин