Рациональная терапия гипертонического криза в свете современных рекомендаций

Гипертонический криз (ГК) определяется как одно из жизнеугрожающих осложнений артериальной гипертензии и характеризуется симптоматическим повышением артериального давления с вовлечением органов-мишеней (или без них), которые могут, в свою очередь, представлять собой непосредственную или потенциальную опасность для жизни. Врачи общей практики, неотложной помощи, а также и сами пациенты в амбулаторных условиях зачастую сталкиваются с проблемой безопасного и эффективного снижения артериального давления в экстренной ситуации. В данном обзоре представлены сведения из национальных и европейских рекомендаций по купированию гипертонического криза, а также результаты крупных исследований по препарату Капотен® (каптоприл).

ВВЕДЕНИЕ

Практически каждый второй житель России (41,6%), согласно одному из последних крупных исследований ЭССЕ-РФ [1], имеет повышенный уровень артериального давления (АД) и входит в группу риска по развитию инфаркта миокарда и мозгового инсульта [2]. При этом в возрастной группе 45–54 года лиц с повышением АД более половины (54,5%) лиц составляют женщины. Повышение АД также отмечается у 27,8% женщин репродуктивного возраста 35–44 лет [1-3]. Обращает на себя внимание увеличение доли лиц молодого возраста в структуре артериальной гипертензии (АГ) с диапазоном выявляемости последней в возрасте 18–30 лет от 3,4 до 40,7%, в том числе в ее скрытой формы – маскированной АГ (4,4–17,8%) [4–6].

Одним из наиболее распространенных осложнений АГ является гипертонический криз (ГК), характеризующийся симптоматическим повышением АД с вовлечением органов-мишеней или без них, которые могут, в свою очередь, представлять непосредственную или потенциальную опасность для жизни [3, 7–10]. ГК, согласно современным представлениям, определяется как внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (ВОЗ, 1999). В рекомендациях JNC VII (2003) ГК расценивается как состояние, вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения поражения органов-мишеней (ПОМ).

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

Различают осложненный и неосложненный ГК. Первый вариант (hypertensive emergency) диагностируется при условии, если неконтролируемая АГ сопровождается субъективными и объективными признаками ПОМ (поражения центральной нервной системы, миокарда, почек, сетчатки и др.). Для пациентов с этим вариантом ГК характерны длительное течение стабильной формы АГ, пожилой возраст, повышение уровней креатинина и мочевина (>10 ммоль/л) в сыворотке крови, наличие гипертензивной ретинопатии 3 и 4 степени [10]. При минимальной субъективной и объективной симптоматике повышение АД выше 179/109 мм рт. ст. (по мнению ряда авторов, свыше 200–220/120–130 мм рт. ст.) расценивают как неосложненный ГК (hypertensive urgency) [10].

Согласно данным последних широкомасштабных популяционных исследований, ежегодно ГК развивается у 1–5% пациентов, имеющих АГ [7–10]. При этом перенесенный осложненный ГК имеет негативное прогностическое значение: 25–40% пациентов умирают в течение 3 лет от почечной недостаточности или инсульта, а у 3,2% больных развивается почечная недостаточность, требующая гемодиализа [10]. Объяснением данной ситуации служит тот факт, что при чрезмерном повышении АД, в «чрезвычайной» для организма ситуации, происходит быстрый запуск ПОМ, ранее медленно развивавшихся при стабильной форме АГ. Осложненный ГК следует четко дифференцировать с повышением АД при психоэмоциональном напряжении при отсутствии доказательств наличия ПОМ или непосредственной опасности для жизни («гипертонический псевдокризис»), когда применение экстренной антигипертензивной терапии не требуется [7–10].

Тактика ведения пациентов с ГК состоит в безопасном снижении АД и предотвращении повреждения жизненно важных органов, что определяет у каждого конкретного больного путь введения препарата (парентеральный, пероральный или сублингвальный) и скорость достижения гипотензивного эффекта. Купирование ГК – сложная задача, требующая учета многих факторов. В первую очередь необходимо выделение состояний, непосредственно угрожающих жизни больных и не представляющих такой угрозы, что определяется наличием и тяжестью ПОМ, возрастом пациента, наличием у него сопутствующих заболеваний, тяжестью ГК и многим другим. В национальных и зарубежных рекомендац...

Н.П. Лямина, А.В. Наливаева