Рациональная терапия мерцания предсердий в интенсивной медицине

Мерцание предсердий (МП) часто возникает у пациентов отделения интенсивной терапии на 2 й или 3 й день после операций аортокоронарного шунтирования и вмешательств на клапанах сердца. Кроме того, МП является одним из самых часто встречающихся осложнений в торакальной хирургии, например, после видеоассистированной торакальной операции, лобэктомии или экстраплевральной пневмоэктомии. Профилактика с применением ? адреноблокаторов может значительно снизить частоту возникновения послеоперационного МП. Повторно возникшее МП у пациентов блока интенсивной терапии можно лечить в зависимости от состояния гемодинамики, контролируя ритм и частоту сердечных сокращений. Для контроля частоты могут применяться ? адреноблокаторы или антагонисты кальция. Амиодарон — эффективный и безопасный лекарственный препарат для перевода МП в синусовый ритм. Восстановление ритма при МП более 48 ч без применения эффективных антикоагулянтов следует проводить только после чреспищеводной эхокардиографии и предварительного устранения внутрисердечных тромбов. Для снижения риска развития тромбоэмболических осложнений после кардиоверсии эффективная антикоагуляция обязательна.

Мерцание предсердий (МП) — наиболее распространенное в клинической практике нарушение ритма сердца (рис. 1). Его распространенность при заболевании сердца составляет 0,4—1%, возрастая с увеличением возраста пациентов; 70% пациентов с МП относятся к возрастной категории от 65 до 85 лет. При МП риск летального исхода увеличивается в 2 раза, независимо от вида основного заболевания [1, 2].

Возникновение МП чаще всего обусловлено нарушениями в работе сердца. Типичными факторами риска
являются сердечная недостаточность (СН), артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца, включая острый инфаркт миокарда, пороки сердца и, особенно, пороки митрального клапана. Кроме
того, МП может быть вызвано и другими причинами, например, такими как гипертиреоз, чрезмерное употребление алкоголя («синдром праздничного сердца») или инфекции. Часто МП возникает после кардиоторакального хирургического вмешательства и у пациентов блока интенсивной терапии. В 30—45% случаев, когда не удается установить причину, говорят об идиопатическом или изолированном МП.

Согласно международной классификации, в основе которой лежат клинические и временные критерии, МП подразделяется на следующие виды [3]:

Пароксизмальное МП: более 2 эпизодов МП, которые самостоятельно заканчиваются менее чем через 7 сут.

Персистирующее МП: при продолжительности более 7 сут, самостоятельно не прекращающееся.

Электрическая или медикаментозная кардиоверсияспособствует восстановлению синусового ритма.

Постоянное персистирующее МП: ни электрическое, ни медикаментозное воздействие не способствуют прекращению, невозможность долгосрочного сохранения синусового ритма.

Впервые выявленное МП: может быть пароксизмальным или персистирующим.

Основные методы терапии (контроль ритма и частоты сердечных сокращений)
В лечении МП существует 2 основных метода. Первый из них заключается в стратегии контроля ритма, задачей которой является восстановление и удержание синусового ритма. Данному методу противопоставлен контроль частоты, при котором производится ограничение частоты сокращений желудочков сердца в покое и при нагрузке. Какой способ лечения является оптимальным для пациента, необходимо решать индивидуально, принимая во внимание основное заболевание,
состояние гемодинамики и клиническую симптоматику (см. рис. 3). В многочисленных крупных проспек-
тивных исследованиях не подтверждено преимущество контроля ритма в достижении снижения смертности или других важных результатов в области лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, например, тромбоэмболических осложнений. Все же вторичные аналитические исследования позволили выявить преимущество в прогнозе у пациентов с непрерывно сохранявшимся синусовым ритмом [4].

Алгоритм лечения при впервые выявленном или персистирующем МП
Прежде всего необходимо срочно произвести анализ возможных причин, который включает сбор анамнеза, осмотр, лабораторные исследования и при необходимости трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ). В первую очередь необходимо устранить лежащие в основе МП обратимые факторы, например воспалительные процессы, эмболию легочной артерии или гипертиреоз. Пока
это не будет сделано лечение МП заключается в контроле частоты сердечных сокращений (ЧСС) и поддержании достаточного уровня антикоагуляции.

Из-за высокой частоты сокращения желудочков, а также снижения минутного объема сердца на 0,8—
1,0 л/мин МП может привести к нарушениям гемодинамики, декомпенсации сердца и к проблемам ишемического характера. В этом случае необходима срочная электрическая кардиоверсия. Если к моменту появления МП пероральная антикоагулянтная терапия еще не проводилась, необходимо срочно начать лечение низкомолекулярным или нефракционированным гепарином с оптимальной дозировкой.

У пациентов со стабильным кровообращением, у которых наблюдается впервые выявленное или персистирующее МП и нельзя устранить причину с помощью лечения, необходимо произвести восстановление синусового ритма посредством медикаментозной или электрической кардиоверсии. При этом медикаментозная кардиоверсия особенно эффективна в случае непродолжительного МП длительностью меньше 7 дней [5]. Эпизоды МП продолжительностью меньше 48 ч чаще всего не требуют терапевтического вмешательства, поскольку в 40—68% случаев синусовый ритмвосстанавливается самостоятельно [6].

Выбор антиаритмического средства определяется основным заболеванием сердца. При исключении структурного заболевания сердца и в случае нормальной сократительной функции левого желудочка можно применить антиаритмический препарат класса IC, такой как флекаинид или пропафенон. Амиодарон — антиаритмический препарат класса III, применяется при наличии структурного заболевания сердца. Из-за возможного возникновения проаритмий во время лечения, например трепетания-мерцания желудочков, необходимо постоянное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ).

...

Гоффманн Б., Вильке И., Древитц И., Стевен Д., Росток Т., Виллемс С.