Рациональный подход к гормональной терапии у женщин старше 40 лет

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.7.112-116

02.08.2019
24

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Необходимость и возможность использования гормональных препаратов для женщин после 40 лет могут быть связаны с определенными трудностями. С одной стороны, сохраняются возможность зачатия и вероятность нежелательной беременности. С другой стороны, после 40 лет возрастает частота заболеваний матки, а также экстрагенитальной патологии, что необходимо учитывать при подборе оптимальной гормональной терапии. Немаловажным также является вопрос о длительности использования комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и переходе на менопаузальную гормональную терапию.

Необходимость и возможность использования гормональных препаратов для женщин после 40 лет могут быть связаны с определенными трудностями. С одной стороны, сохраняются возможность зачатия и наступления нежелательной беременности. Однако если пациентка ранее не принимала комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и при этом обратилась за консультативной помощью в отношении контрацепции после 40 лет, то начинать прием КОК в этом возрасте вряд ли будет правильным выбором. Если же она до этого предпочитала КОК, то возникает вопрос о длительности их использования и необходимости и сроках перехода на менопаузальную гормональную терапию (МГТ).

С другой стороны, после 40 лет возрастает процент аномальных маточных кровотечений (АМК) и доброкачественной патологии матки и молочных желез. В среднем 11–13% женщин страдают от АМК, к 36–40 годам данный показатель возрастает до 24%, а в перименопаузе – до 50% [1]. Хорошо известная шкала деления причин АМК на структурные и функциональные нарушения [2] дает возможность не только дифференцировать причины, приводящие к АМК, но и подбирать адекватную терапию, не усугубляя имеющиеся гинекологические проблемы. Нужно принять во внимание наличие и экстрагенитальной патологии. При этом в первую очередь необходимо идентифицировать любые сосудистые и метаболические факторы, способные привести к возникновению венозной тромбоэмболии и усугублению имеющихся нарушений липидного спектра.

Аномальные маточные кровотечения

Согласно последним рекомендациям NICE (United Kingdom,s National Institute for Health and Care Excellence) 2019 г., возможным вариантом терапии обильных менструальных кровотечений при исключении аденомиоза, миомы матки (оценка количества узлов, их размеров и локализации), полипов и другой патологии эндометрия, помимо левоноргестрелсодержащей спирали, может быть циклический прием гестагенов, или КОК [3]. Однако нужно принимать во внимание, что после 40 лет применение КОК ограничено в связи с абсолютными противопоказаниями, регламентированными ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения). Кроме того, даже после исключения абсолютных противопоказаний выбор КОК должен быть ориентирован на препараты с низким тромбогенным индексом.

Комбинированные оральные контрацептивы у женщин после 40 лет

Шансы наступления беременности у женщин после 40 лет достаточны высоки [4]. При этом с возрастом увеличивается процент сопутствующей экстрагенитальной патологии, что либо не позволяет применять КОК, согласно рекомендациям ВОЗ, либо их применение допустимо с определенной осторожностью. Интересные данные были получены при опросе женщин в США. Согласно результатам крупного исследования (2590 пациенток), при назначении КОК женщины часто были не полностью удовлетворены применением пероральных контрацептивов – 69% сообщили хотя бы об одном нежелательном эффекте КОК. Из них 65% были вынуждены отказаться от дальнейшего использования КОК из-за побочных эффектов [5].

Что касается сопутствующих сосудистых рисков, то ярким примером влияния КОК на возможность развития тромбозов явился национальный кризис в отношении приема таблетированных препаратов в конце 2012 г. во Франции. Он заставил французских женщин оперативно изменить свое поведение в отношении контрацепции, что привело к значительному увеличению использования КОК I и II поколений в ущерб продуктам III и IV поколений. Это, возможно, сыграло основную роль в снижении венозного тромбоза на 10,6% [6].

Еще одна возможность уменьшить риски тромбозов заключается в использовании КОК, содержащих гестагенный компонент с низким тромбогенным эффекто...

Список литературы

1. Marret H., Fauconnier A., Chabbert-Buffet N., Cravello L., Golfier F., Gondry J. et al. Clinical practice guidelines on menorrhagia: management of abnormal uterine bleeding before menopause. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2010; 152(2): 133-7.

2. Munro M.G., et al. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynecol Obstet. 2011; 113(1): 3-13.

3. Heavy menstrual bleeding: assessment and management. NICE guideline. Published: 14 March 2018 nice.org.uk/guidance/ng88

4. Дубровина C.О. Комбинированные оральные контрацептивы: преимущества и риски. Акушерство и гинекология. 2017; 9: 132-7.http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.9.132-7.

5. Madden T., Secura G.M., Nease R.F., Politi М.С., Peipert J.F. The role of contraceptive attributes in women’s contraceptive decision making. Am J Obstet Gynecol. 2015; 213: 46.e1-6. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2015.01.051

6. Tricotel A., Collin C., Zureik M. Impact of the sharp changes in the use of contraception in 2013 on the risk of pulmonary embolism in France. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2013; 13: 1576-80.

7. Madigan D., Shin J. Drospirenone-containing oral contraceptives and venous thromboembolism: an analysis of the FAERS database. Open Access Journal of Contraception 2018: 9: 29-32. https://doi.org/10.2147/OAJC.S161737

8. de Bastos M., Stegeman B.H., Rosendaal F.R., Van Hylckama Vlieg A., Helmerhorst F.M., Stijnen T., et al. Combined oral contraceptives: venous thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014; (3): CD010813.

9. Информационное письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) «О новых данных по безопасности комбинированных гормональных контрацептивных препаратов» от 20.03.2019 № 01и-778/19.

10. Lidegaard О. Severely biased review of studies assessing the risk of venous thrombosis in users of drospirenone‐containing oral contraceptives. An International Journal of Obstetrics and Gynecology. 2018: 125(8): 929-31. doi: 10.1111/1471-0528.15211

11. Moon Kyoung Cho. Use of Combined Oral Contraceptives in Perimenopausal Women. Chonnam Med J. 2018; 54: 153-8. doi: 10.4068/cmj.2018.54.3.153

12. Curtis K.M., Jatlaoui T.C., Tepper N.K., Zapata L.B., Horton L.G., Jamieson D.J., et al. U.S. Selected Practice Recommendations for contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016; 65: 1-66.

13. Shifren J.L., Gass M.L. NAMS Recommendations for Clinical Care of Midlife Women Working Group. The North American Menopause Society recommendations for clinical care of midlife women. Menopause. 2014; 21: 1038-62. doi: 10.1097/gme.0000000000000319

14. American Society for Reproductive Medicine. The menopausal transition (perimenopause): what is it? Am Soc Reprod Med 2015. Available from: https://www.reproductivefacts.org/news-and-publications/patient-fact-sheets-and-booklets/documents/fact-sheets-and-info-booklets/the-menopausal-transition-perimenopause-what-is-it/

15. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. Клинические рекомендации РОАГ. КР117. 2016. 45 с.

16. Lockwood C.J. Mechanisms of normal and abnormal endometrial bleeding. Menopause. 2011; 18(4): 408-11. doi: 10.1097/GME.0b013e31820bf288

17. Rižner T.L., Brožič P., Doucette C., Turek-Etienne T., Müller-Vieira U., Sonneveld E., et al. Selectivity and potency of the retroprogesterone dydrogesterone in vitro. Steroids. 2011; 76(6): 607-15. doi: 10.1016/j.steroids.2011.02.043.

18. Podzolkova N., Tatarchuk T., Doshchanova A., Eshimbetova G., Pexman-Fieth C. Dydrogesterone treatment for menstrual-cycle regularization in routine clinical practice: a multicenter observational study. Gynecol Endocrinol. 2016 Mar; 32(3): 246-9. doi: 10.3109/09513590.2015.1115832

19. Trivedi N., Chauhan N., Vaidya V. Effectiveness and safety of dydrogesterone in regularization of menstrual cycle: a post-marketing study. Gynecol Endocrinol. 2016 Aug; 32(8): 667-71.

20. Tajjamal A., Zaman F. Severity of bleeding is a predictor of quality of life in women with heavy menstrual bleeding under dydrogesterone treatment in a prospective, multicentre, observational study. Gazzetta Medica Italiana 2015; 174(9):391–398;

21. Baber R.J., Panay N., Fenton A. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 19 (2): 109-50. doi: 10.3109/13697137.2015.1129166

22. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause: The Journal of The North American Menopause Society. 24 (7): 728-753. doi: 10.1097/GME.0000000000000921.

23. Slopien R., Wender-Ozegowska E., Rogowicz-Frontczak A., Meczekalski B., Zozulinska-Ziolkiewicz D., Jaremek J.D. et al. Menopause and diabetes: EMAS clinical guide. Maturitas. 2018; 117: 6-10. doi: 10.1016/j.maturitas.2018.08.009.

24. Vinogradova Y., Coupland C., Hippisley-Cox J. Use of hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ. 2019; 364: k4810. https://doi.org/10.1136/bmj.k4810

25. Fritz M.A., Speroff L. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 8th ed. Philadelphia (PA): Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2011: 1047.

26. Linton A., Golobof A., Shulman L.P. Contraception for the perimenopausal woman. Climacteric. 2016; 19: 526-34.

27. Baldwin M.K., Jensen J.T. Contraception during the perimenopause. Maturitas. 2013; 76: 235-42. doi: 10.1016/j.maturitas.2013.07.009

28. Дубровина С.О., Берлим Ю.Д. Медикаментозное лечение боли, связанной с эндометриозом. Акушерство и гинекология. 2019; 2: 34-40. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.2.34-40.

29. Giovanni G., Fabio B., Simone F., Filomena G. S., Emma B., Antonella N., Fabio F. Hormonal contraception in women with endometriosis: a systematic review. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care. DOI: 10.1080/13625187.2018.1550576

30. Quaas A.M., Weedin E.A., Hansen K.R. On-label and off-label drug use in the treatment of endometriosis. Fertil Steril. 2015; 103: 612-25. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.01.006.

31. Ferrero S. Endometriosis: modern management of an ancient disease. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017; 209: 1-2. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.12.036

32. Grandi G., Facchinetti F., Bitzer J. Estradiol in hormonal contraception: real evolution or just same old wine in a new bottle? Eur J Contracept Reprod Health Care. 2017; 22: 245-46. doi: 10.1080/13625187.2017.1372571

Поступила 14.06.2019

Принята в печать 21.06.2019

Об авторах / Для корреспонденции

Дубровина Светлана Олеговна, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник научно-исследовательского института акушерства и педиатрии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Адрес: 344012, г. Ростов-на-Дону, ул. Мечникова, д. 43/38/2. Тел. +7-918-558-51-13. Е-mail: s.dubrovina@gmail.com

Для цитирования: Дубровина С.О. Рациональный подход к гормональной терапии у женщин старше 40 лет. Акушерство и гинекология. 2019; 7:112-16.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.7.112-116

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь