Рациональный подход к назначению комбинированной терапии при артериальной гипертензии: современные рекомендации и собственный опыт

Современное лечение артериальной гипертензии (АГ) основано на представлениях о необходимости эффективного снижения артериального давления (АД) до целевого уровня для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и снижения сердечно-сосудистой смертности. Целевым является уровень АД <140/90 мм рт.ст. в общей популяции и <140/80—85 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом. Комбинированная терапия должна назначаться изначально большинству пациентов, так как в амбулаторной практике в основном наблюдаются пациенты из группы высокого и очень высокого риска. При назначении комбинированной терапии необходимо учитывать не только категорию риска развития ССЗ, но и уровень АД, т.е. степень АГ. Нецелесообразно всегда начинать комбинированную терапию с низких доз препарата, так как назначение такой терапии пациентам с АГ 2-й и 3-й степени неминуемо приведет к необходимости дальнейшего увеличения дозы препаратов и увеличению продолжительности периода достижения целевого АД. Однако следует отметить, что достижение целевого АД, безусловно, возможно при продолжении медикаментозной терапии в той же комбинации, но в большей дозе без назначения третьего препарата. Рациональная фармакотерапия АГ подразумевает также концентрацию усилий для учета не только АД, но и факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), особенно для выявления бессимптомного поражения органов-мишеней и клинических осложнений для оценки общего риска развития ССО, так как в последнее время обновлены данные о прогностическом значении бессимптомного поражения органов-мишеней, включая сердце, кровеносные сосуды, почки, глаза и головной мозг.

В последнее десятилетие произошли значительные изменения в определении подходов к диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ). Целью этих изменений является увеличение числа пациентов с АГ с достижением целевых уровней артериального давления (АД), что должно обеспечить снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Актуальность этой задачи обусловлена тем, что, по данным эпидемиологических и клинических исследований, хотя распространенность АГ во всем мире высока, контроль АГ, т.е. достижение целевого уровня АД, в разных странах недостаточный. Учитывая, что АГ является важнейшим фактором риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и повышения сердечно-сосудистой смертности (ССС), а также то, что распространенность АГ во всех странах и в России выше, чем других ФР, задачей первостепенной важности следует признать максимально полное использование наиболее рациональных методик лечения пациентов с АГ.

Важнейшие стратегии по выбору антигипертензивных препаратов представлены в Рекомендациях Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОАГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) по лечению АГ (2013) [1]. Современное лечение АГ основано на представлениях о необходимости эффективного снижения АД до целевого уровня для профилактики ССЗ и снижения ССС. Достижение целевого АД — основная задача лечения, сформулированная в международных и российских рекомендаций по АГ [2]. Признано, что непосредственное снижение АД, т.е. снижение АД per se, благоприятно влияет на прогноз. Целевым является уровень АД <140/90 мм рт.ст. в общей популяции и <140/80—85 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом (СД).

Таким образом, важнейшим аспектом лечебной тактики у пациентов с АГ является решение о назначении определенного варианта медикаментозной терапии.

Прежде всего следует отметить, что, по мнению европейских и российских экспертов, больным АГ 2-й и 3-й степени с любым уровнем риска развития ССО рекомендуется быстрое начало медикаментозной терапии — через несколько недель или одновременно с началом изменения образа жизни. Медикаментозная антигипертензивная терапия также рекомендуется при наличии высокого общего риска развития ССО, обусловленного поражением органов-мишеней (ПОМ), СД, ССЗ или хронической болезнью почек (ХБП), даже при АГ 1-й степени.

Целесообразно рассмотреть назначение антигипертензивной медикаментозной терапии также у больных АГ 1-й степени с низким и средним риском, если АД остается в этом диапазоне на протяжении нескольких посещений врача или повышено по амбулаторным критериям и остается повышенным, несмотря на внедрение изменений в образ жизни на протяжении достаточного отрезка времени.

Следующим важным шагом на пути улучшения контроля АД является выбор именно комбинированной терапии на ранних этапах ведения пациентов (рис. 1).

Важнейшим критерием, определяющим выбор комбинированной терапии, является оценка категории риска. Комбинированная терапия должна назначаться изначально большинству пациентов, так как в амбулаторной практике в основном наблюдаются пациенты из группы высокого и очень высокого риска, даже если АД у них повышено незначительно. В Рекомендациях РМОАГ и ВНОК (2010) приведен перечень состояний, которые относятся к категории высокого или очень высокого риска: наличие 3 ФР развития ССЗ и более, хотя бы один вид ПОМ, сопутствующие заболевания, СД и метаболический синдром (МС) [2].

Основными преимуществами комбинированной терапии, назначаемой первично, являются большая вероятность достижения АД, более быстрый ответ на лечение, формирование лучше...

140/90>

Кисляк О.А., Похильченко М.В., Шелудько Ю.В., Моисеева Е.В.