Рациональный подход в лечении артериальной гипертонии у больных с высоким сердечно-сосудистым риском и метаболическими нарушениями

Метаболические нарушения занимают важное место в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. По прогнозу экспертов их частота неуклонно растет, что является серьезной медицинской и социальной проблемой в современном обществе. Артериальная гипертония (АГ) является наиболее часто встречаемым фактором риска среди пациентов с метаболическими нарушениями. При подборе антигипертензивной терапии необходимо учитывать не только антигипертензивные и органопротективные свойства препаратов, но и их метаболические эффекты, что имеет прогностическое значение. Антагонисты кальция наряду с ингибиторами ангиотензин- превращающего фермента (АПФ) и сартанами имеют благоприятный метаболический эффект. Лерканидипин, относящийся к третьему поколению дигидропиридиновых антагонистов кальция, отличается значительно большей селективностью к так называемым медленным кальциевым каналам гладкомышечных клеток сосудов, что ассоциируется с хорошим гипотензивным, органопротективным и метаболическим действием. Комбинированная терапия ингибитором АПФ и антагонистом кальция, или блокатором рецепторов к ангиотензину II и антагонистом кальция также является оправданной тактикой для ведения пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском и метаболическими нарушениями.

Метаболические нарушения и сахарный диабет: новые данные по эпидемиологии

За последние 20 лет метаболические нарушения, такие как ожирение, метаболический синдром (МС) и сахар­ный диабет (СД) рассматриваются доминирующими фак­торами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Это обусловлено неуклонным ростом частоты этих забо­леваний в популяции взрослого населения, как в разви­тых, так и в развивающихся странах мира. Безусловно, эта тенденция способствует увеличению частоты ССЗ, связанных с атеросклерозом и их осложнениями [1, 2]. По данным европейских регистров, среди пациентов с острым коронарным синдромом до 65% составляют пациенты с гипергликемией различной степени и мета­болическими нарушениями [3].

В 2012 г. Международная федерация диабета (МФД) опубликовала новые эпидемиологические данные по распространенности СД. В 47 европейских странах (в том числе в России), в которых проводились иссле­дования, проживает 52,8 млн. людей в возрасте от 20 до 79 лет, страдающих СД. Средняя распространенность СД в Европейском регионе составляет 8,1% населения. Согласно прогнозам, к 2030 г. этот показатель увеличится до 9,5% населения, что составит 64 млн. человек [4].

Согласно последней статистике МДФ, Португалия и Российская Федерация (РФ) имеют самые высокие пока­затели распространенности СД в Европе (среди взрослых в возрасте от 20 до 79 лет) — 12,7% и 11,5% соответствен­но. За ними следуют Польша, Словения и Кипр — 10,6%, 10,3 и 10,1% соответственно. К странам, в которых этот показатель превышает 9% относятся: Армения, Австрия, Беларусь, Болгария, Эстония, Латвия, Литва, Мальта, Румыния и Сербия. По прогнозам, к 2030 г. к этой группе присоединятся Финляндия, Германия, Израиль, Италия, Казахстан, Македония, Испания и Турция. В этом списке преобладают страны Восточной Европы [4].

В РФ по некоторым данным на 2011 г. около 12 593 150 человек страдают СД [1]. К 2030 г. прогно­зируется рост этого показателя до 13,9%. Официальный же показатель распространенности СД в РФ составляет 2,55% [5, 6]. По оценке экспертов, расходы на лечение СД в 2011 г. составили около 13,2% от общего бюджета здравоохранения.

Рассчитанная на 15-летний период Национальная про­грамма по борьбе с диабетом (стартовала в 1996 г.) охва­тывает первичную профилактику, раннее выявление и лечение лиц с диагнозом СД. Наряду с этим уделяется внимание на образование, использование информаци­онных технологий, обеспечение лекарственными средс­твами и приборами, проведение исследований, лечение сосудистых осложнений и повышение осведомленнос­ти населения. Большой проблемой в течение ближай­ших двух лет будет сокращение бюджета, недостаточное финансирование и нехватка медицинских работников [5]. Сохраняется возможность улучшения в области эффек­тивности профилактики СД и изменения систем лечения для достижения лучшего эффекта.

Клиническое течение артериальной гипертонии при метаболических нарушениях

Артериальная гипертония (АГ) является часто встре­чаемым фактором риска среди лиц с ожирением и СД и также является одним из компонентов МС. Согласно дан­ным клинико-эпидемиологических исследований, среди пациентов с ожирением АГ выявляется в 60% случаев, среди лиц с МС и/или СД в 85% случаев. В условиях пер­вичного звена здравоохранения АГ рассматривают как один из основным факторов для диагностики МС [7, 8].

Пациенты с метаболическими нарушениями в 40—50% случаев имеют АГ I ст., тогда как АГ II и III ст. диагнос­тируется у 30% пациентов. В клинических исследованиях, проведенных в ГНИЦ ПМ, было продемонстрировано, что при МС выявляются две гемодинамические осо­бенности. Первая: у лиц с МС отмечается нарушение суточного профиля артериального давления (АД) за счет ночного неснижения систолического АД (САД) и диасто­лического АД (ДАД). Другими словами, пациенты с МС являются нон-дипперами [9]. Это сочетается с высоким уровнем пульсового АД, которое выступает как индикатор повышенной ригидности крупных артериальных сосудов. Анализ корреляции между показателями инсулинорезистентности и параметрами суточного мониторирования АД выявил достоверную связь гиперинсулинемии со средне-суточным, средне-дневным и средне-ночным САД, а также средне-ночным ДАД. Наряду с этим опреде­лена корреляция с индексом времени дневного и ночного САД. Вторая особенность: у пациентов с МС отмечает­ся изменение структурно-функциональных параметров миокарда [9]. Это проявляется в виде концентрической гипертрофии с увеличением массы левого желудочка (ЛЖ), с нормальным минутным выбросом и увеличени­ем общего периферического сосудистого сопротивления. Наряду с этим определяется достоверная корреляционная связь между гиперинсулинемией/инсулинорезистентностью и массой миокарда, размером левого предсердия, конечно-систолическим и диастолическим размером и объемом, минутным объемом и общим периферическим сосудистым сопротивлением.

Особенности лечения артериальной гипертонии у лиц с метаболическими наруше...

Мамедов М.Н., Ковригина М.Н., Тогузова З.А.