Рациональный выбор антикоагулянтной терапии у пациентов с идиопатическими и спровоцированными венозными тромбоэмболиями

Венозные тромбоэмболии (ВТЭ), согласно результатам эпидемиологических исследований, по распространенности занимают третье место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний. Ежегодно они развиваются у 100—200 человек на 100 000 населения [1—3] и в масштабах всего мира приводят к летальному исходу более чем в 3 млн случаев [4, 5]. Термин «венозные тромбоэмболии» включает тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). ВТЭ являются серьезной проблемой современной медицины, так как могут приводить к смерти в острой фазе, а у выживших больных — к развитию хронических заболеваний (хроническая венозная недостаточность, хроническая легочная гипертензия) и последующей инвалидности. Лечение этих состояний сопровождается значительными экономическими затратами. Например, в США за 2011 г. на ведение пациентов с ВТЭ было потрачено, по разным оценкам, от 13,5 до 27,2 млрд долларов [6].

ТЭЛА — наиболее опасное проявление ВТЭ, однако достоверных эпидемиологических данных о ее распространенности нет. Причина этого — отсутствие специфических проявлений данного заболевания, зачастую бессимптомное течение, вследствие чего верный диагноз устанавливается не всегда и ТЭЛА может быть случайной находкой только при патолого-анатомическом исследовании. Кроме того, нередко первым проявлением ТЭЛА служит внезапная смерть. Так, согласно данным A.T. Cohen и соавт. [1], только у 7% пациентов, умерших в остром периоде ТЭЛА, диагноз был установлен корректно.

Большое значение в выборе долгосрочной стратегии лечения пациента с ТГВ/ТЭЛА имеет выявление возможной причины их развития, вследствие чего все ВТЭ принято классифицировать на неспровоцированные (идиопатические) и спровоцированные. Идиопатические тромбозы встречаются, согласно различным данным, у 25—50% пациентов [7, 8]. В остальных случаях развитие ВТЭ происходит в результате воздействия одного или нескольких провоцирующих факторов. Принципиальным является подразделение данных факторов на устранимые и неустранимые, так как именно эта градация определяет последующую длительность антикоагулянтной терапии (АКТ).

Согласно действующим клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов [9] и Ассоциации флебологов России [10], вероятность развития ВТЭ повышена более чем в 10 раз при переломах костей нижних конечностей, протезировании коленного или тазобедренного суставов, госпитализации вследствие декомпенсации хронической сердечной недостаточности или фибрилляции предсердий, крупной травме, обширном инфаркте миокарда, повреждении спинного мозга. Вероятность ВТЭ также оценивается как высокая, если пациент ранее перенес эпизод венозного тромбоза. Все эти состояния сопровождаются повышением вероятности тромбообразования вследствие развития избыточной активации свертывающей системы гемостаза, нарушения физиологического кровотока и повреждения сосудистой стенки.

Основой лечения ВТЭ, независимо от наличия видимой причины ее развития, является АКТ, которая воздействует на основной фактор, способствующий развитию ВТЭ, — гиперактивацию свертывающей системы гемостаза. АКТ показана всем больным данной категории в отсутствии противопоказаний. Общая продолжительность лечения антикоагулянтами зависит от наличия факторов, предрасполагающих к рецидиву заболевания, и возможности их устранения, распространенности тромбоза и ряда других обстоятельств, однако в любом случае длительность приема антикоагулянта должна составлять не менее 3 мес. Согласно современным рекомендациям, в случае первого эпизода ВТЭ, развившегося на фоне устранимого провоцирующего фактора (травма, операция, острое нехирургическое заболевание), длительность применения антикоагулянтов составляет 3 мес. Срок лечения увеличивается до 6 мес и более при непровоцированном тромбозе, обширном проксимальном тромбозе, рецидивирующих ТГВ/ТЭЛА.

Одна из основных целей лечения ВТЭ — предотвратить рецидив заболевания. В ряде исследований было установлено, что риск повторного тромбоза является максимальным в течение первого месяца с момента первичного эпизода ВТЭ. Так, J.D. Douketis и соавт. [11] в рандомизированном клиническом исследовании (РКИ), включавшем 1 021 пациента с ВТЭ (из них 750 — с ТГВ и 271 — с ТЭЛА) подсчитали, что рецидивы тромбоза в 72% случаев происходят на 2—3-й неделе от начала лечения. B.L. Limone и соавт. [12] опубликовали данные мета-анализа 15 РКИ, которые включали в общей сложности 27 237 пациентов. Согласно полученным в этом исследовании результатам, было установлено наличие достоверной зависимости между частотой развития повторного эпизода ВТЭ и временем, прошедшим после первичного эпизода: максимальный риск рецидива отмечался в течение первых 3—4 нед. На основании этих данных авторы делают вывод о целесообразности тщательного наблюдения за пациентами в течение этого периода и необходимости проведения оптимальной АКТ именно в эти сроки.

До недавнего времени в лечении венозных тромбозов и тромбоэмболий использовалась только комбинированная схема терапии, которая состоит из тр...

Дупляков Д.В., Павлова Т.В., Ефимова О.И., Черепанова Н.А., Муллова И.С.