Урология №2 / 2016
Радикальная простатэктомия у больных инцидентальным раком предстательной железы
НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ПМГМУ им. И. М. Сеченова
Проблема выявления локализованного рака предстательной железы после выполненной трансуретральной резекции простаты (ТУРП) по поводу доброкачественной гиперплазии простаты довольно распространена. Исторически радикальную простатэктомию (РПЭ) после ранее выполненной ТУРП связывали с плохими хирургическими и функциональными результатами. Считается, что наличие перипростатического фиброза, рубцовых тканей и воспаления после предшествовавшей ТУРП может препятствовать получению оптимальных результатов РПЭ.
В представленном ретроспективном исследовании проведена оценка интраоперационных особенностей, послеоперационных онкологических и функциональных результатов пациентов после РПЭ с предшествующей ТУРП.
Введение. Инцидентальный рак предстательной железы (РПЖ) – рак, выявленный непреднамеренно в ходе исследования гистологического материала после трансуретральной резекции (ТУР) доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Частота выявления инцидентального РПЖ не превышает 10%, однако может сильно варьироваться в зависимости от опыта патоморфолога и особенностей морфологического исследования [1]. Тактика лечения подобных больных остается предметом активных дискуссий. Неизвестен объем оставшейся после ТУР ДГПЖ опухолевой ткани и степень риска прогрессирования ракового процесса.
По данным крупного европейского исследования, проведенного до внедрения в практику ПСА-скрининга, включившего 23 288 пациентов с инцидентальным РПЖ, специфическая 10-летняя смертность составила 26,6%. В исследовании нет данных о стадии процесса (Т1а, Т1b), степени дифференцировки опухоли, уровне простатспецифического антигена (ПСА) [2].
По данным B. Tombal [3], из 182 больных инцидентальным РПЖ лишь у 8% со стадией T1a продолжительность «безопухолевого» периода составила 73 месяца. У 29% РПЖ стадии T1b прогрессировал в среднем через 17 месяцев.
В другом исследовании [4] из 40 больных инцидентальным РПЖ (T1a – 16 больных, T1b – 24) прогрессирование не было зарегистрировано в группе T1a при среднем сроке наблюдения 90 месяцев. В группе больных со стадией T1b прогрессирование наблюдалось лишь у 12,5% пациентов со средней продолжительностью «безракового» периода 70 месяцев.
Ведение больных инцидентальным РПЖ предполагает следующие варианты: активное наблюдение и выжидательную тактику, HI-FU-терапию [5], радикальную трансуретральную резекцию простаты [6], радикальную простатэктомию (РПЭ) [7]. Дистанционная лучевая терапия и брахитерапия не получили широкого распространения ввиду неудовлетворительных функциональных результатов и высокого уровня послеоперационных осложнений. Гормональная терапия не обладает преимуществами по сравнению с активным наблюдением и не может быть рекомендована пациентам с инцидентальным РПЖ [8].
Мнение о целесообразности РПЭ после ранее выполненной трансуретральной резекции простаты претерпевает определенные изменения. Еще 20 лет назад ТУР ДГПЖ в анамнезе у больного РПЖ являлся относительным противопоказанием к РПЭ. Изменения анатомии фасциальных пространств, трудности мобилизации простаты и семенных пузырьков, относительно высокий риск положительных хирургических краев, неудовлетворительные функциональные результаты стали предпосылкой к отказу от радикального хирургического лечения больных инцидентальным РПЖ [5, 9–12].
Тем не менее современные технические достижения в хирургии РПЖ, рост числа больных инцидентальным РПЖ, увеличение числа выполняемых РПЭ во всем мире заставляют с...
