Радиочастотная катетерная абляция пациентов с длительно персистирующей формой фибрилляции предсердий: клинические результаты 5-летнего наблюдения

Цель исследования состояла в сравнении отдаленных клинических результатов лечения пациентов с длительно персистирующей формой фибрилляции предсердий (ФП) методом радиочастотной катетерной абляции (РЧА) и консервативной тактики, направленной на контроль частоты сердечных сокращений на фоне постоянной формы ФП. В исследование были включены 132 пациента с длительно персистирующей и постоянной формой ФП. В период с 2005 по 2006 г. 66 пациентам (58 мужчин; средний возраст 53,3±12,3 года) выполнена РЧА (группа РЧА). Контрольная группа пациентов, сопоставимых по полу, возрасту и длительности анамнеза аритмии с группой РЧА, включала 66 пациентов с постоянной формой ФП (56 мужчин; средний возраст 54,2±11,6 года), получавших медикаментозную терапию, направленную на контроль ЧСС. Операция заключалась в нанесении РЧ-воздействия вокруг левых и правых легочных вен на расстоянии 1—2 см от их устьев (антральная изоляция), а также в дополнительном линейном РЧ-форматировании свода, задней стенки левого предсердия (ЛП), нижнесептального и митрального истмусов. Кроме того, выполнялась линейная РЧА по передней стенке ЛП (от основания митрального клапана к своду). Дополнительно проводилась РЧ-модификация коронарного синуса. Оценка результатов 5-летнего наблюдения проводилась по следующим параметрам: сохранение синусового ритма сердца, развитие инсульта, инфаркта миокарда, прогрессирование сердечной недостаточности, смерть. В период с 3-го по 12-й месяц клинического наблюдения (в среднем через 164±42 дня после первичной интервенционной процедуры) отсутствие рецидивов ФП и предсердной тахиаритмии отмечалось у
49 (74%) пациентов. Через 5 лет после интервенционного лечения из 42 пациентов, оставшихся под наблюдением, устойчивый синусовый ритм сохранялся у 38 (56%), из которых 21 (32%) не получал антиаритмической терапии. Отсутствие эффекта от проведенной РЧА отмечено только у 4 (6%) пациентов, а в контрольной группе ФП сохранялась во всех случаях. Через 5 лет клинического наблюдения из 42 пациентов группы РЧА, оставшихся под наблюдением, не отмечено ни одного случая инфаркта миокарда или ишемического инсульта, а в контрольной группе зарегистрировано 5 случаев инфаркта миокарда (р=0,006; 95% ДИ от 0,05247 до 0,30898) и 6 случаев инсульта (р=0,001; 95% ДИ от 0,08903 до 0,32561) — для параметров инфаркта и инсульта в исследуемой и контрольной группах. У 23 (35%)
пациентов группы РЧА отмечалось снижение функционального класса хронической сердечной недостаточности по NYHA, в то время как в контрольной группе улучшение отмечено только у 2 (3%) пациентов (ОР=0,23 при 95% ДИ от 0,03247 до 0,468; p=0,002). Сделан вывод, что у пациентов с хронической формой ФП проведение РЧА обеспечивает высокую эффективность лечения, несмотря на длительный аритмический анамнез. Сохранение синусового ритма у таких пациентов ассоциировано со значительным снижением частоты развития сердечно-сосудистых осложнений и регрессией симптомов сердечной недостаточности.

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенная в популяции аритмия, которая характеризуется высоким риском развития эмболических осложнений, сосудистой деменции, прогрессированием хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1-3].

Согласно современным представлениям, выделяют следующие формы ФП:

• пароксизмальная (рецидивирующая ФП, которая самопроизвольно купируется в течение 7 сут или эпизод ФП купируется в результате медикаментозной или электрической кардиоверсии в первые 48 ч после его появления);

• персистирующая (рецидивирующая ФП, которая продолжается более 7 сут или эпизод ФП купируется в результате медикаментозной или электрической кардиоверсии через 48 ч и более после его появления, но не позднее 7 сут);

• длительно персистирующая (продолжительность непрерывной ФП более 12 мес; врачом и пациентом принято решение о проведении мероприятий, направленных на восстановление и поддержание синусового ритма);

• постоянная (продолжительность непрерывной ФП более 12 мес; врачом и пациентом принято решение о нецелесообразности восстановления синусового ритма; термин не может использоваться в отношении пациентов, которым планируется проведение катетерного или хирургического лечения ФП) [4-6].

От используемого ранее термина «хроническая ФП», под которым, по сути, понимается длительно персистирующая и постоянная формы ФП, рекомендовано отказаться.

Основные направления терапии ФП заключаются в контроле ритма (при пароксизмальной и персистирующей формах) или частоты сердечных сокращений — ЧСС (при длительно персистирующей или постоянной формах), профилактике эмболических осложнений, лечении проявлений ХСН, замедлении прогрессирования аритмического ремоделирования миокарда (так называемая up-stream, или патогенетическая терапия) [4-6].

Традиционно со времен публикаций результатов таких крупных многоцентровых и рандомизированных исследований, как PIAF, AFFIRM, RACE, STAF, HOT CAFÉ, AF-CHF, J-RHYTHM, включавших в общей сложности 7500 пациентов с различными формами ФП, показано, что стратегия контроля ритма сердца с помощью анти-аритмической терапии (ААТ) не имела преимуществ по сравнению со стратегией контроля ЧСС в отношении влияния на смертность и частоту развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [7-13]. Однако следует принимать во внимание, что пациенты, включенные в эти исследования, преимущественно относились к пожилой возрастной группе (так, в самом крупном исследовании AFFIRM средний возраст больных составлял 69±7 лет), а само назначение ААТ было сопряжено с высоким риском развития нежелательных проаритмических и побочных эффектов.

В последнее время широкое распространение получила радиочастотная катетерная абляция (РЧА) анатомических структур в левом предсердии (ЛП), которая является наиболее эффективным в клинической практике методом контроля ритма сердца у пациентов с ФП [4-6]. Известно, что через 5 лет после интервенционного вмешательства рецидивы аритмического синдрома не возникают после отмены ААТ у 46% пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами данной аритмии. Проведение повторных процедур РЧА и дополнительное назначение ААТ позволяет избежать рецидивов ФП у 79% пациентов данной категории [14].

Число исследований, посвященных оценке эффективности РЧА у пациентов с длительно персистирующей ФП, немного, число пациентов невелико, длительность клинического наблюдения за ними не превышает 22 мес, а полученные данные противоречивы и свидетельствуют о возможности достижения положительного результата в диапазоне от 23 до 88% [15-18]. Таким образом, целесообразность проведения указанного интервенционного вмешательства у пациентов данной категории остается предметом дискуссии.

Попытки сравнить эффективность РЧА и ААТ свидетельствуют о том, что интервенционное лечение сопровождается достоверным снижением смертности, частоты развития ССО и улучшением качества жизни пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП [19]. Однако данные о возможном влиянии РЧА на эти показатели у пациентов с длительно персистирующей формой ФП в отдаленном периоде наблюдения до сих пор отсутствуют.

В связи с этим целью нашего исследования являлось сравнение клинических результатов лечения пациентов с длительно персистирующей формой ФП методом РЧА (контроль ритма) и общепринятым подходом, который заключается в назначении медикаментозной терапии, направленной на контроль ЧСС.

Материал и методы

Характеристика пациентов. В исследование были включены 132 пациента с длительно персистирующей и постоянной формами ФП. В период с 2005 по 2006 г. 66 пациентам (58 мужчин; средний возраст 53,3±12,3 года) выполнена РЧА (группа РЧА). В Самарском медицинском клиническом центре ФМБА была сформирована контрольная группа пациентов, сопоставимых по полу, возрасту и длительности анамнеза аритмии с пациентами группы РЧА, которая включала 66 пациентов с постоянной формой ФП (56 мужчин; средний возраст 54,2±11,6 года), получавших медикаментозную терапию для к...

Ардашев А.В., Желяков Е.Г., Дупляков Д.В., Конев А.В., Рыбаченко М.С., Глухова В.Л., Головина Г.А., Скуратова М.А., Финько В.А., Беленков Ю.Н.