Радионуклидные методы исследования в оценке кардиотоксичности антрациклина

Цель: сравнение диагностической эффективности равновесной радионуклидной вентрикулографии (РРВГ) и синхронизированной с электрокардиограммой (ЭКГ) перфузионной томосцинтиграфии миокарда (ЭКГ-ПСМ) в оценке и прогнозе кардиотоксичности цитостатической химиотерапии у больных со злокачественными новообразованиями. Материал и методы. В исследование включены 80 пациентов (72 женщины и 8 мужчин, средний возраст 43±4,2 года) со злокачественными новообразованиями без существенной патологии сердечно-сосудистой системы. Больные получали цитостатическую терапию на основе доксорубицина (50 мг/м2 на курс). Всем обследуемым трижды выполнялась РРВГ (40 пациентов) или ЭКГ-ПСМ (40 пациентов) — до начала комбинированной химиотерапии, через 1 ч после первого введения доксорубицина (до введения других цитостатиков), а также после завершения 4-го курса цитостатического лечения. Результаты. Оказалось, что на фоне введения доксорубицина в дозе 50 мг/м2
у 14 больных, по данным РРВГ, и 16 пациентов, по данным ЭКГ-ПСМ, происходит значительное (на 10% и более) снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Выраженное угнетение систолической функции в этой группе пациентов сохранялось и после завершения 4-го курса лечения. При индивидуальном анализе результатов сцинтиграфии, выполненной после завершения 4-го курса химиотерапии при суммарной дозе доксорубицина 200 мг/м2, оказалось, что снижение ФВ ЛЖ на 10% и более в ответ на первое введение доксорубицина позволяет прогнозировать развитие кумулятивной кардиотоксичности. Заключение. Методы РРВГ и ЭКГ-ПСМ могут с равной эффективностью применяться для оценки влияния цитостатической химиотерапии на функцию миокарда у больных злокачественными новообразованиями. Снижение ФВ ЛЖ на 10% и более в ответ на первое введение доксорубицина является предиктором развития кумулятивной кардиотоксичности.

Противоопухолевая химиотерапия прочно вошла в практику лечения большинства онкологических заболеваний. Она используется как самостоятельный метод цитостатической терапии, а также в качестве одного из этапов комбинированного лечения, что позволяет увеличивать продолжительность жизни и улучшать ее качество у онкологических больных, а в ряде случаев добиваться полного их излечения.

В то же время кардиотоксичность химиотерапевтических препаратов является одним из серьезных осложнений лекарственного лечения злокачественных новообразований и требует пристального внимания к больным, получающим антрациклины и антраценоны [1]. В основе повреждающего миокард действия химиопрепаратов лежит прямое повреждение кардиомиоцита [1, 2]. Кардиальные эффекты могут развиваться непосредственно после введения антрациклинового антибиотика, а также проявляться через месяцы и годы после лечения.

В зависимости от сроков развития и механизма повреждающего действия кардиотоксичность может быть острой и хронической (кумулятивной). Острая кардиотоксичность может развиваться в момент введения химиопрепарата или непосредственно после него (через несколько часов).

При этом, как правило, изменения являются обратимыми и регрессируют в течение 1 мес. Однако в ряде случаев острая кардиотоксичность является угрожающим жизни осложнением и предшествует развитию сердечной недостаточности [3—7]. Хроническая кардиотоксичность развивается в период от 1 мес до 30 лет, подразделяется на раннюю, диагностируемую в течение первого года, и позднюю — в период от 1 года до 30 лет (пик 7—10 лет). Основным проявлением кумулятивной токсичности служат нарушение сократительной способности миокарда, развитие дегенеративной кардиомиопатии с левожелудочковой недостаточностью, вплоть до дилатационной застойной кардиомиопатии.

Прогностическим фактором развития кардиотоксичности при лечении доксорубицином является снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) более чем на 4% после достижения кумулятивной дозы препарата 200 мг/м2 [8]. Данный фактор имеет 90% чувствительности и 72% специфичности в прогнозировании поздней кардиотоксичности и может быть использован для выявления пациентов с высоким риском развития антрациклиновой кардиотоксичности. Диагностическая ценность исследования функции миокарда именно при дозе 200 мг/м2 подтверждена и в других исследованиях [7, 9]. Ряд авторов считают, что кумулятивная доза 200 мг/м2 является критической для выявления кардиотоксичности [10]. Даже при низких кумулятивных дозах антрациклинов у значительного числа пациентов может развиваться дисфункция сердца [13]. Исследователи из клиники Mейo (США) при проведении стандартного режима химиотерапии у больных раком молочной железы (РМЖ) установили, что часто наблюдаемое снижение ФВ ЛЖ регистрируется через 3 нед после завершения 4-го курса химиотерапии [11], т.е. при достижении упоминавшейся дозы 200 мг/м2.

Вместе с тем до сих пор отсутствуют методы, позволяющие с высокой степенью достоверности выявлять группы риска уже в начале терапии антрациклиновыми антибиотиками, что позволило бы предупреждать развитие тяжелых сердечно-сосудистых осложнений в процессе проведения противоопухолевого лечения.

В настоящее время для определения кардиотоксических осложнений успешно используется равновесная радионуклидная вентрикулография (РРВГ) [12]. Распространенность этого метода обусловлена высокой воспроизводимостью при определении параметров сократительной способности сердца, которая практически не зависит от квалификации врача, выполняющего исследование [13, 14].

В то же время с помощью РРВГ невозможно оценить состояние перфузии миокарда. Такая оценка чрезвычайно важна для динамического наблюдения за состоянием ЛЖ у больных, которые помимо химиопрепаратов получают лучевую терапию по поводу злокачественных новообразований грудной клетки. По данным ряда авторов, радиационное воздействие на сердце сопровождается локальными нарушениями микроциркуляции миокарда, определяемыми с помощью перфузионной сцинтиграфии. Синхронизированная с электрокардиограммой перфузионная однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ЭКГ-ПСМ) позволяет не только диагностировать динамику изменения перфузии сердца [15], но и оценивать общую и локальную сократимость. Доказано, что данный метод может использоваться для динамического наблюдения за коронарным кровотоком в процессе лучевой терапии онкологических заболеваний грудной клетки [16]. Вместе с тем возможность применения ЭКГ-ПСМ миокарда для оценки кардиотоксичности химиотерапии остается неизученной.

Целью работы явилось сравнение диагностической эффективности РРВГ и ЭКГ-ПСМ в оценке и прогнозе кардиотоксичности цитостатической химиотерапии у боль...

Чернов В.И., Кравчук Т.Л., Зельчан Р.В., Гольдберг В.Е.