Рак молочной железы и беременность

26.10.2015
1015

Особенности лечения и диагностики рака молочной железы (РМЖ) у беременных и лактирующих женщин медицинский редактор «МВ» Александр Рылов обсудил со старшим научным сотрудником отделения радиохирургии Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава РФ А.А. ПАРОКОННОЙ, доктором медицинских наук.

— Анастасия Анатольевна, в чем, по вашему мнению, состоит актуальность проблемы рака молочной железы (РМЖ) на фоне беременности и лактации?

— За последние 10 лет заболеваемость РМЖ выросла в развитых странах, как и в России, примерно на треть. При этом растет число пациенток, заболевших в более молодом возрасте. Одновременно появляется все больше женщин, которые планируют беременность после 30—35 лет. Сближение этих возрастных групп может привести в ближайшие годы к росту заболеваемости РМЖ у беременных и лактирующих женщин.

Увеличение объема и изменение консистенции молочных желез во время беременности приводят и к трудностям диагностики. К тому же психологическая неготовность к диагнозу злокачественной опухоли и у пациентки, и у врача приводит к позднему выявлению болезни у беременных женщин. По нашим наблюдениям 84% беременных пациенток считали, что «заболеть онкологическим заболеванием во время беременности нельзя». При этом 26% из них получили эту информацию от врачей женских консультаций, где они состояли на учете. У 46% больных при обращении за врачебной помощью обследование не было выполнено, так как их жалобы были расценены доктором «как естественное состояние молочных желез в период беременности и лактации». Нередки, к сожалению, и ошибочные диагнозы, доходящие до 30% в этой группе. Наиболее частый из них — «мастит». У женщин, о которых я вам сейчас рассказала, медиана времени наблюдения за опухолью без лечения составляет 4 месяца. Это в 2 раза дольше, чем в группе небеременных пациенток. В результате лечение у онколога начинается при более распространенных стадиях болезни, чем в общей популяции больных. Думаю, не надо объяснять, чем такая ситуация угрожает жизни и здоровью женщины.

— Какова распространенность РМЖ у беременных?

— Согласно общемировой статистике диагностируется 1 случай рака примерно на 3—10 тысячи беременных женщин. Самая точная ежегодная статистика представлена в США, где ежегодно регистрируется порядка 3,5 тысячи случаев РМЖ у беременных. В Италии, например, речь идет о 100 больных в год, в Бельгии — о 50. Приведу и такие цифры.

В развитых странах до 2,6% всех случаев РМЖ выявляются у беременных. С другой стороны, около 10% больных РМЖ в возрасте до 40 лет беременны. Акушер, принимающий в год около 250 родов, за 40 лет своей практики видит лишь 2—3-х беременных женщин с диагностированным РМЖ. Однако, вероятнее всего, большая часть таких больных прерывает беременность еще на ранних сроках и до акушера они не доходят.

— А что бы вы могли сказать о российской ситуации?

— Увы, в России статистики, посвященной этой проблеме, нет, как не существует и регистрационной базы для подобных случаев. Но если ориентироваться на масштабы страны, можно ожидать немалые цифры. Так, лишь в РОНЦ мы ежемесячно диагностируем и лечим 3—4 случая РМЖ у беременных. Такова же частота выявления болезни и у лактирующих женщин.

— Отличаются ли этиологические факторы, влияющие на возникновение РМЖ на фоне беременности, от таковых в группе небеременных пациенток?

— Особенные факторы риска развития опухоли в группе беременных больных еще не установлены. Они, по сути, видимо, те же, что и в общей популяции. Это и факторы риска, связанные с репродуктивной функцией, в том числе раннее менархе и нерегулярный менструальный цикл, и возраст первой беременности. Так, риск заболеть РМЖ в возрасте до 40 лет в 5,3 раза выше у женщин, рожавших в возрасте старше 20 лет. Отсутствие лактации сопровождается повышением риска возникновения РМЖ в 1,5 раза. При наличии пролиферативной формы фиброзно-кистозной болезни и различных доброкачественных опухолей молочных желез риск РМЖ повышается в 2,3 раза.

А травмы этого органа, пролеченные безоперационно лактационные маститы, перенесенные заболевания, такие как рак эндометрия или яичников, увеличивают риск РМЖ в 2 раза. Это в равной степени относится как к беременным и лактирующим женщинам, так и к их сверстницам, переживающим оба этих состояния. Подчеркну также, что вероятность развития рака у тех и других, если они являются носительницами мутаций генов BRCA1/2, чрезвычайно высока и составляет 80—95% на протяжении всей жизни.

— Известно ли, как беременность и роды влияют на риск развития РМЖ у носительниц мутаций генов BRCA1/2?

— Еще нет единой концепции, позволяющей однозначно ответить на этот вопрос. Но уже известно, что ранние роды, которые являются общепризнанным фактором защиты от РМЖ, не оказывают такого же действия у женщин, имеющих мутации BRCA1/2. Рожавшие женщины — носительницы мутаций в 1,7 раза чаще заболевают РМЖ в возрасте до 40 лет, чем нерожавшие. И каждая беременность у них ассоциируется с повышением риска заболеть РМЖ в возрасте до 40 лет. Семейная история этого рака встречается в 2,5—3 раза чаще в группе беременных и лактирующих пациенток, чем в группе небеременных больных. По нашим данным, наследственный или семейный РМЖ достоверно чаще отмечался в группе беременных больных, чем у небеременных, соответственно в 11 и 4% случаев.

— Расскажите, пожалуйста, об особенностях обследования беременных и лактирующих женщин в ситуации, когда у них подозревается РМЖ?

— Мы должны придерживаться золотых стандартов диагностики при подозрении на РМЖ. Среди них: пальпация и осмотр, УЗИ, маммография. Для верификации необходима пункция образования и биопсия. Однако, как мы уже говорили, пальпация и внешний осмотр может привести к ложному диагнозу. Маммография возможна при адекватной защите плода, но при беременности этот метод существенного диагностического значения не имеет и ассоциируется с малой информативностью, так как в 25% случаев дает ложноотрицательную картину. Ведь тень опухоли сливается с гипертрофированной железистой тканью. УЗИ является методом, наиболее рекомендуемым для диагностики рака у беременных пациенток, позволяющим выполнить цветовую и энергетическую допплерографию, провести количественную оценку скорости кровотока в визуализируемых сосудах, дифференцировать кистозные образования и солидные опухоли у 97% беременных пациенток. УЗИ гарантированно безопасно для плода. Цитологическое исследование материала, полученного при тонкоигольной пункции у таких пациенток, во многом зависит от опыта работы цитолога и зачастую дает ложноположительную картину рака. Мы в своей практике при подозрении на рак у беременной больной сразу выполняем «Core»-биопсию. Это позволяет точно поставить диагноз и определить «биологический подтип» опухоли, на основании которого строится все дальнейшее лечение и определяется прогноз болезни.

— Можно ли сравнить, сколько РМЖ выявляется на ранних и поздних стадиях в популяции одного и того же возраста у «обычных» женщин и беременных или лактирующих?

— По данным РОНЦ, частота выявления III стадии рака у беременных составляет 53% по сравнению с 38% из группы небеременных больных. Размер опухоли свыше 5 см более чем в 2 раза чаще встречался у беременных. Признак «более 10 метастатических узлов» отмечен в 6% против 2% в контрольной группе. По нашим расчетам, лишь 13% беременных пациенток обращались к онкологу на ранних стадиях РМЖ. Это те женщины, которые ощущали и раньше неблагополучие в молочной железе. В анамнезе у них отмечались фиброзно-кистозная болезнь или фиброаденома. Такие пациентки имеют «онкологическую настороженность», и малейшее изменение молочной железы в первом триместре заставляют их немедленно обратиться к специалисту.

Есть и другая часть пациенток, которые попадают к нам при начальных стадиях процесса. Их путь к онкологу лежит через хирургические отделения городских больниц. Для меня неясны побуждения хирургов, проводящих секторальную резекцию у беременной больной, желая удалить, по их мнению, фиброаденому без проведения предварительной пункции и без четкой верификации диагноза.

Во-первых, очень редки случаи быстрого роста во время беременности фиброаденомы. Это только особый вид опухолей — листовидные, которые можно определить с помощью УЗИ. Да и в этом случае их диагностика у беременной диктует особую лечебную тактику. А во-вторых, на мой взгляд, врач должен просчитывать свои дальнейшие шаги перед началом операции: что он предложит пациентке при гистологическом заключении «рак»? Итог: операция нерадикальна, лимфатические узлы не удалены, пациентка брошена, полноценное онкологическое лечение откладывается...

— Но это речь идет уже о моральной стороне вопроса и о профессионализме?

— Да, несомненно.

— От каких факторов зависит лечебная тактика у беременных?

— Ее выбор зависит прежде всего от таких факторов, как желание пациентки сохранить беременность, срок беременности, стадия и распространенность заболевания. Для онколога, конечно же, важнее «обстоятельства» конкретной болезни: стадия и ожидаемый прогноз. Зато для беременной зачастую приоритетом является жизнь ее будущего ребенка, ради рождения которого она готова отказаться от лечения. Достижение баланса между этими приоритетами — сложная задача. Практика показывает, что при отказе от лечения выживаемость женщин крайне низка. Современные исследования показывают, что сегодня онколог, начиная с 12—13 недели беременности, может применять все необходимые для лечения рака мероприятия: и радикальную операцию, и адекватную стадии заболевания химиотерапию. Исключение составляет лучевая терапия, хотя, например, в Онкологическом институте Милана (Италия) беременным проводят лучевую терапию в первом триместре. Но группа наблюдаемых больных еще невелика.

— Существуют ли международные программы, в рамках которых разрабатывались бы и внедрялись в практику методы ведения таких пациенток?

— Американская программа «Лечение больной, не прерывая беременность» стартовала еще в конце 1980-х годов, а европейская — с 2006-го. Тогда были объединены данные медицинских центров Бельгии, Германии, Италии по оценке разных вариантов лечения рака у беременных. Начались и эксперименты на животных, где акцент был сделан на изучении влияния химиотерапии на плод. Высокая медико-социальная значимость таких исследований определила их стремительный прогресс. В Бельгии, например, программу помощи беременным с онкологическими заболеваниями патронирует сама королева. Если 9 лет назад над этой проблемой работали лишь три группы специалистов — американская, бельгийская и немецкая, то в 2015 году активно действует объединение «Международная рабочая группа по изучению рака на фоне беременности и бесплодия» (INCIP), объединяющее 21 страну, 50 онкологических центров и включающее 57 членов из разных стран мира. В европейской регистрационной базе данных насчитывается 1034 больных раком различных локализаций, диагностированных на фоне беременности. И 42% от всех этих случаев составляет РМЖ. В этой организации уже имеет экспертный голос РОНЦ, наше сотрудничество с INCIP расширяется с каждым годом. Только в РОНЦ известно более чем о 200 случаях заболевания РМЖ на фоне беременности и лактации с 1961 года. Таким образом, у нас есть большой собственный опыт ведения таких пациенток, и он увеличивается.

— В каких направлениях ведутся международные исследования по обсуждаемой нами проблеме?

— Последние результаты этих работ были представлены на конгрессе Европейского общества медицинских онкологов (ESMO), прошедшем в Мадриде в 2014 году. Исследования проводятся в следующих направлениях: разработка оптимальных вариантов лечения рака на фоне беременности; оценка действия химиотерапевтических агентов на плод; изучение фармакокинетики препаратов в различные периоды беременности, оценка вероятности проникновения химиопрепаратов через плаценту.

В Мадриде обсуждались результаты международного исследования, посвященного здоровью детей разных возрастов до 12 лет, родившихся после внутриутробной химиотерапии. Проверялись умственные функции и слух детей, деятельность сердечно-сосудистой системы. К счастью, обследованные дети не отличались от ровесников по исследуемым показателям. Сейчас начинает реализовываться программа, в рамках которой всем детям, получившим химиопрепараты внутриутробно, проводится МРТ головного мозга. Расскажу и еще об одном представленном на конгрессе бельгийско-нидерландском исследовании с предварительными результатами. Оно было посвящено оценке фармакокинетики ряда химиотерапевтических препаратов. Оказалось, что фармакокинетика этих лекарств у беременных иная, чем у их небеременных сверстниц. А потому требуется корректировка дозы, чтобы получить безопасное и эффективное лечение. Исследование показало, что паклитаксел требует весьма существенной коррекции дозы у беременных больных — почти на 38%, зато доксорубицин — лишь на 6% по сравнению с «небеременной группой». Таким образом, «инстинктивное желание» врача при встрече с беременной больной существенно снизить дозу любого без исключения химиопрепарата неверно. Итак, сегодня нам очень важно понять, какие препараты требуют минимальной коррекции дозы, а потому имеют преимущества в использовании.

И еще несколько слов об опытах на животных. Бельгийские ученые изучали плаценту бабуинов, которым во время беременности была проведена химиотерапия. Специалистов в области лечения рака у беременных порадовало известие о том, что достаточно токсичный препарат паклитаксел, широко используемый для лечения РМЖ, не проникает через плаценту вследствие своей высокой молекулярной массы. Паклитаксел в этой связи рекомендован к применению у беременных больных.

— Расскажите, пожалуйста, об опыте РОНЦ в лечении таких пациенток.

— В отделении радиохирургии нашего центра, которым заведует профессор М.И. Нечушкин, помощь беременным больным осуществляется на любом сроке. Здесь проводятся все этапы диагностики, лекарственного и хирургического лечения. Подчеркну, что мы обсуждаем сегодня чрезвычайно ответственную, всегда мультидисциплинарную проблему, где речь идет о двух жизнях — матери и плода. У нас сложилась команда врачей различных специальностей, каждый из которых проводит свой лечебный этап: лечение рака проводят онкологи, а наблюдение и ведение беременности — акушеры. Мы благодарны сотрудникам НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздрава РФ, директору этого учреждения академику РАН Г.Т. Сухих, главному врачу Р.Г. Шмакову за сотрудничество. Но подобный «лечебный механизм» сегодня возможен лишь в крупных научных медицинских центрах, где есть необходимые диагностические и лечебные ресурсы. Складывающаяся же в нашей стране тенденция к проведению лечения больных раком в учреждениях акушерского профиля приводит к плачевным результатам. Имея лицензию не на онкологическую, а только на хирургическую деятельность, сотрудники таких акушерских стационаров проводят операции на молочной железе, не зная правил и технических приемов, принятых у онкологов. Выполняются заведомо нерадикальные операции, хирургический этап осуществляется без предоперационной лекарственной терапии. Далее еще хуже: после выписки беременная больная отправляется в «свободное плавание». Это абсолютно недопустимая практика, поскольку подобное лечение заведомо обречено на низкую эффективность и плохой прогноз для больной. Ведь, помимо длительного лечения, онкологические больные требуют и реабилитационного периода, где проводится наблюдение за пациенткой с использованием специальных, иногда радиологических, методов диагностики, что, разумеется, не может предложить никакой акушерский и гинекологический центр.

— Сколько уже больных сотрудники РОНЦ и НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии лечили по такому принципу, который вы описали?

— В настоящий момент в отделении радиохирургии РОНЦ химиотерапию в составе комбинированного лечения во время беременности получили 36 пациенток с последующим родоразрешением, 3 пациентки получают химиотерапию после операции. Ни у одного из родившегося затем в НЦ АГиП им. В.И. Кулакова ребенка не было отмечено пороков развития. Однако, когда еще в начале этой работы мы направляли пациенток на раннее родоразрешение на 34-й неделе беременности, мы выявили ряд осложнений, связанных с маловесностью и недоношенностью плода. Сегодня, если позволяет стадия заболевания, мы максимально продлеваем лечение до нормальных сроков родов.

Наши больные получают адекватное лечение — все комбинации, которые предусмотрены при лечении РМЖ: и предоперационный курс химиотерапии, и хирургическое лечение, и послеоперационные курсы лекарственного лечения. Считаю нашим большим достижением на сегодняшний день то, что благодаря такой терапии все больше пациенток могут рассчитывать на роды в срок, но, повторю, лишь при лечении, адекватном стадии заболевания. Некоторое «послабление» и отказ от немедленного лечения беременной больной возможен, но только при обращении за помощью в 3-м триместре беременности. В этом случае можно отложить лечение до раннего родоразрешения. Но мы стараемся оказывать помощь немедленно, это позволяет провести 1—3 курса химиотерапии и дает возможность родить в срок доношенного ребенка.

— Применяют ли таргетные препараты для лечения РМЖ у беременных?

— Такое лекарство, как, например, трастузумаб, не рекомендовано на фоне беременности. Он продемонстрировал парадоксальный эффект: при применении в самый уязвимый период беременности в 1-м триместре его использование еще не вызывает осложнений, а вот во 2—3-м триместрах — наоборот, трастузумаб вызывает маловодие и негативно влияет на плод.

Гормонотерапия также не проводится.

К примеру, тамоксифен признан тератогенным препаратом.

— И напоследок нашей беседы хотя бы несколько слов о психотерапевтической помощи таким больным. Ведь они переживают сильнейший стресс и депрессивные состояния.

— Да, мультидисциплинарный подход в лечении беременных пациенток предполагает привлечение психолога. Однако в моей практике не приходилось прибегать к помощи таких специалистов. Парадоксальных реакций и неадекватного поведения, требующего коррекции, не наблюдалось. При беседе врача с больной нельзя «гипертрофировать» опасность болезни с целью любой ценой заставить женщину отказаться от беременности, при этом нужна полная ее информированность о возможных осложнениях лечения, прогнозе болезни, методах ее преодоления, а также позитивный настрой женщины на сохранение не только своей жизни, но и жизни ребенка. Грамотная беседа вполне достаточна, на мой взгляд.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь