Рак почки как случайная находка: значение физикального обследования пациента на амбулаторном приеме

Аннотация. В статье описан случай обнаружения признака рака почки в ходе амбулаторного осмотра пациента 55 лет с подозрением на ОРВИ, который оказался проявлением синхронного рака почек с метастазированием в поджелудочную железу. При физикальном обследовании в левом подреберье врач обнаружил безболезненное при пальпации плотное образование размером до 10 см. По результатам компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастным усилением были выявлены забрюшинное образование слева, образование хвоста поджелудочной железы. Впоследствии в стационаре пациенту были выполнены нефрадреналэктомия слева, резекция правой почки, резекция поджелудочной железы со спленэктомией. Приведенное наблюдение подчеркивает важность прохождения пациентами регулярных профилактических осмотров и диспансеризации, а также значимость проведения объективного физикального обследования пациента при каждом обращении к врачу для максимально раннего выявления признаков злокачественного новообразования.

ВВЕДЕНИЕ

Рак паренхимы почки (почечно-клеточный рак, ПКР) представляет собой группу злокачественных новообразований почки, развивающихся из эпителия проксимальных канальцев или собирательных трубочек.

ПКР занимает 14-е место по заболеваемости среди злокачественных опухолей. Он находится на 6-м месте среди наиболее часто диагностируемых онкологических заболеваний у мужчин и на 10-м у женщин, составляя 5 и 3% от всех онкологических диагнозов соответственно. В 2018 г. во всем мире было зарегистрировано приблизительно 400 тыс. новых случаев ПКР [1].

В России на долю рака паренхимы почки в структуре злокачественных новообразований (ЗНО) приходится 4% (4,8% в мужской, 3,4% в женской популяции). В 2017 г. в нашей стране было задокументировано 13 556 новых случаев ПКР, стандартизованный показатель заболеваемости достиг 16,9 на 100 тыс. населения. Прирост заболеваемости с 2007 по 2017 г. равнялся 24,1%. За 2017 г. от рака паренхимы почки в России умерли 5180 пациентов, смертность составила 5,71 на 100 тыс. населения [2].

К провоцирующим факторам риска развития ПКР можно отнести курение (отношение рисков (ОР) 1,23–1,58), ожирение (ОР 1,71), индекс массы тела (ИМТ > 35 против < 25 кг/м2) и гипертонию (ОР 1,70) [3].

Как правило, на ранних стадиях рак почки не вызывает каких-либо жалоб у пациентов. Клиническая картина ПКР складывается из проявлений первичной опухоли, локализации и выраженности метастазов и паранеопластического синдрома. Когда у одного пациента независимо возникают и развиваются два или более новообразования, их рассматривают как первично-множественные опухоли. В патологический процесс могут вовлекаться как органы разных систем, так и парные (легкие, молочные железы и др.), а также один орган мультицентрически. Первично-множественные злокачественные опухоли принято подразделять по времени возникновения: синхронными считают две и более опухоли, выявленные одновременно в срок до 2 мес., метасинхронными – в срок более 2 мес., метахронными – обнаруженные через промежуток времени, превышающий 6 мес. [4]. По мере роста первичная опухоль становится пальпируемой и может приводить к развитию боли и гематурии, что является классической триадой симптомов рака почки. Однако стоит отметить, что такой симптомокомплекс встречается не часто (в 6–10% случаев) и коррелирует с агрессивной гистологией, поздней стадией заболевания и худшими исходами [3]. Симптомы метастазов определяются их локализацией. Также для рака почки характерно развитие паранеопластического синдрома с проявлениями в виде артериальной гипертензии и лихорадки [2].

Таким образом, ввиду сравнительно невысокой распространенности ПКР в России и в мире (и, как следствие, невысокой настороженности и информированности об этом заболевании со стороны врачей), а также отсутствия его ранних проявлений своевременная диагностика данного ЗНО в амбулаторных условиях зачастую представляет собой непростую задачу.

Цель приведенного клинического наблюдения – представить случай выявления рака почки в ходе физикального обследования пациента с жалобами на проявления острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) в условиях амбулаторного звена здравоохранения и тем самым повысить настороженность врачей первичного звена относительно этого онкологического заболевания, а также напомнить о недопустимости пренебрежения полноценным физикальным осмотром при каждом визите пациента к врачу.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациент К., 55 лет, 05.02.2022 обратился к врачу-терапевту поликлиники с жалобами на невыраженный сухой кашель и лихорадку до 39 °С. Симптомы беспокоили пациента с 29.01.2022, когда он почувствовал общую слабость, озноб, отметил повышение температуры тела до 37,5 °С. 30.01.2022 температура тела возросла до 38 °С, пациент самостоятельно принимал парацетамол с положительным эффектом. С 01.02.2022 этот показатель увеличился до 39 °С, появился невыраженный сухой кашель. Пациент ежедневно принимал ибупрофен (400 мг) и

Д.Г. Карпенко, Е.В. Федорова, К.Р. Микава, В.Н. Ларина