Рак простаты высокого онкологического риска. Современные тенденции диагностики и хирургического лечения

Группа больных раком простаты высокого онкологического риска была выделена в конце 1990-х гг. С тех пор в подходе к их лечению произошли серьезные перемены. В статье представлен краткий обзор наиболее значимых изменений, прежде всего в хирургическом лечении, за прошедшие 3 года. Кроме того, приводится взгляд авторов на перспективные направления лечения и возможные изменения в ближайшем будущем.

Анализируя подходы к хирургическому лечению больных раком простаты высокого и очень высокого риска, легко убедиться, что за последние 20–25 лет в данном вопросе произошли значительные перемены. В истории изучения проблемы рака простаты стоит отметить две основные вехи. Во-первых, это разработка Papsidero теста для серологического определения уровня простатспецифического антигена (ПСА) в крови в 1980 г. и широкое внедрение его как скрининга с 1990-х гг. [1], а также мониторирование уровня ПСА для оценки эффективности лечения. Во-вторых, разработка D’Amico в 1998 г. первой классификации с учетом одновременно уровня ПСА, клинической стадии (cT) и суммы баллов по Глисону на основании изучения отдаленных результатов лечения [2]. Создание этой классификации стало итогом большой практической работы по изучению течения заболевания у разных групп пациентов. В ней и была впервые выделена категория больных раком простаты высокого риска, соответственно, начиная с этого времени стал возможен ее анализ.

Хирургическое лечение (радикальная простатэктомия – РПЭ), гормональная и лучевая терапия, применяемые в отдельности для лечения таких пациентов, дают недостаточно хорошие результаты. Так, при РПЭ независимо от вида доступа (позадилонный, лапароскопический, роботический) положительный хирургический край наблюдается в 41–53% случаев [3]. Для достижения лучших результатов необходимо комбинировать методы лечения, но однозначный подход не выработан. Например, известно назначение лучевой терапии, в том числе в качестве сальважной, при локальном рецидиве после РПЭ. Однако существует и противоположный подход – выполнение плановой РПЭ после лучевой терапии, а также сальважной РПЭ в случае рецидива [4]. Андрогенная блокада также успешно сочетается с лучевой терапией и хирургическим лечением, но стандарты или алгоритм выбора последовательности этих методов, а также длительности и режима гормональной терапии не выработаны [5].

Таким образом, актуальны вопросы определения:

• последовательности применения существующих методов лечения;
• времени между их назначением;
• режимов лучевой и гормональной терапии (интермиттирующая или постоянная, немедленная или отсроченная);
• одномоментного или пошагового назначения лечения.

Далее постараемся определить основные причины возникающих трудностей при ведении этих пациентов и выделить современные тенденции в лечении.

Проведен анализ публикаций, индексированных в системах Pubmed и Web of science. Поиск печатных работ осуществлялся по точному соответствию фразам «high risk prostate cancer», «locally advanced prostate cancer» или «metastatic prostate cancer» в сочетании с запросами «radical prostatectomy» и «surgical treatment», «surgery». Рассматривались публикации начиная с 2013 г.

Особенности диагностики рака простаты высокого риска. Согласно современным представлениям, в группу высокого риска попадают пациенты при наличии хотя бы одного из следующих критериев: стадия cT2c, или сумма баллов по Глисону 8 и выше, или уровень ПСА не менее 20 нг/мл. Если задуматься над каждым из этих критериев, становится ясно, что все они до определенной степени условны. Так, общеизвестно, что ПСА – это основной маркер рака простаты, но его специфичность невысока. Попытки связать концентрацию ПСА и стадию TNM не увенчались успехом. Конечно, у пациента с запредельно высоким значением ПСА скорее всего будут выявлены отдаленные метастазы. Однако от пациентов с умеренным повышением содержания ПСА и впервые выявленной аденокарциномой простаты убедительной корреляции со стадией получено не было [6]. Уровень ПСА выше 20 нг/мл в исследовании J. A. Spencer и соавт. был одинаково подозрительным в отношении поражения лимфоузлов и отдаленных метастазов. У многих пациентов с метастазами в лимфоузлы и без них был одинаковый уровень ПСА.

Наиболее информативным методом для стадирования опухоли признана МРТ, некоторые авторы пытаются заменить КТ и остеосцинтиграфию одномоментной МРТ всего тела [7]. Исследование показало, что чувствительность и специфичность МРТ в определении костных метастазов составили 100%!

В то же время для остеосцинтиграфии данные показатели оказались равными 89 и 90% соответственно. При сравнении МРТ и КТ для идентификации метастазов в лимфоузлы специфичность обоих методов была 100%. В плане чувствительности МРТ вновь показала большую точность – 100 против 82%.

К сожалению, такие фантастически высокие цифры, отражающие информативность метода, справедливы только для костных метастазов и оценки состояния регионарных лимфоузлов. В отношении экстракапсулярного распространения рака, которое серьезно влияет на стадию и прогноз, эти цифры более скромные. В исследование [8], проведенное в США, вошли 116 пациентов, которым выполнялась мультипараметрическая МРТ, затем биопсия простаты под контролем МРТ и РПЭ. Среди больных без экстракапсулярного роста, по данным МРТ, при гистологическом исследовании после операции он был выявлен в 23% случаев. Таким образом, чувствительность, специфичность, ...

Е.А. Безруков, Л.М. Рапопорт, Е.В. Шпоть, М.Э. Еникеев, А.О. Морозов