Фарматека №16 (79) / 2003
Рамиприл: применение в клинической практике
Рамиприл является эффективным препаратом для лечения артериальной гипертензии. В крупных многоцентровых исследованиях показана эффективность рамиприла с точки зрения замедления прогрессирования ИБС м недостаточности кровообращения, предотвращения острого инфаркта миокарда. Применение препарата снижает риск развития острого нарушения мозгового кровообращения. Так как рамиприл замедляет темпы снижения скорости клубочковой фильтрации при диабетической и недиабетической нефропатии, его в первую очередь следует рекомендовать пациентам с заболеваниями почек и сахарным диабетом. Нефропротективный эффект рамиприла более выражен в сравнении с бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция. По гипотензивной эффективности препарат не уступает бетаЫ-адреноблокаторам. Длительное применение рамиприла снижает как сердечно-сосудистую, так и общую смертность, а также замедляет скорость прогрессирования атеросклеротического процесса. Таким образом, сегодня рамиприл – один из наиболее изученных ингибиторов АПФ, более широкое применение которого у больных основными сердечно-сосудистыми заболеваниями представляется целесообразным.
Сегодня ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) – один из наиболее востребованных классов лекарств, используемых в кардиологии. На рынке имеется достаточно представителей этой группы, однако в отечественной практике врач обычно применяет не более 2–3 ингибиторов АПФ, активно рекламируемых производителями.
Целью настоящего обзора является привлечение внимания к препарату, используемому, на наш взгляд, реже, чем он того заслуживает.
Фармакокинетика рамиприла
Рамиприл – липофильное пролекарство с двумя основными путями выведения — относится к длительно действующим ингибиторам АПФ, не содержащим сульфгидрильной группы. Первичный метаболизм препарата происходит в печени с образованием более активного метаболита (рамиприлат). Биодоступность составляет 55–65 %. Прием пищи не влияет на полноту абсорбции, но замедляет ее скорость. Терапевтическая концентрация в крови после приема внутрь достигается через 2,1–2,7 часа. С белками крови связано 73 % рамиприла и 56 % его активного метаболита. 60 % рамиприла и его метаболитов выделяются с фекалиями и 40 % – с мочой. Период полувыведения препарата составляет 23–48 (до 110) часов. Рамиприл и рамиприлат превращаются в неактивные дериваты, которые обнаруживаются в моче. Почечный клиренс рамиприла и рамиприлата равен 10 и 100 мл/мин соответственно. Через почки элиминируются рамиприлат и его конъюгированный метаболит. С помощью билиарной экскреции из организма выводятся метаболиты и невсосавшийся рамиприл.
Рамиприл и артериальная гипертензия
Основными компонентами ренин-ангиотензиновой системы (РАС) являются ренин, ангиотензиноген, ангиотензин I, АПФ, ангиотензин II и рецепторы для ангиотензиновых пептидов.
В секреции ренина главную роль играют клетки юкстагломерулярного аппарата в стенке афферентных артериол почечных клубочков. Секреция ренина происходит в ответ на падение АД в почечных сосудах ниже 85 мм рт. ст., что связывают с чувствительностью клеток юкстагломерулярного аппарата к растяжению, а также с повышением бета1-симпатической активности. Ренин превращает альфа-глобулин ангиотензиноген (синтезируется в печени) в ангиотензин I. АПФ трансформирует ангиотензин I в ангиотензин II. Эффекты ангиотензина II на клетки-мишени опосредуются специфическими рецепторами.
АПФ (кининаза II) широко распространен в организме. Это металлопротеиназа, содержащая в активном центре атом цинка и активирующаяся ионами хлора. Основная масса фермента находится в мембранно-связанном состоянии – он является интегральным белком плазматической мембраны. Почти вся молекула АПФ локализована вне клетки, гидрофобный трансмембранный участок находится на карбоксильном конце полипептидной цепи, а внутриклеточный гидрофильный участок насчитывает всего 30 аминокислотных остатков. Фермент располагается на внешней поверхности плазматической мембраны разных клеток – эндотелиальных; специализированных эпителиальных, находящихся в местах интенсивного всасывания и выделения жидкости и солей; нейроэпителиальных, на нервных окончаниях, на клетках мононуклеарного ряда, а также в репродуктивных органах. АПФ является компонентом тканей, богатых фибриллярным коллагеном (матрикс сердечных клапанов, рубцы, образующиеся вследствие инфаркта миокарда), и его содержание повышается с усилением фиброза. АПФ обнаружен в атеросклеротических бляшках и стенках сосудов. Растворимая форма фермента присутствует фактически во всех биологических жидкостях.
Классические субстраты АПФ – ангиотензин I и брадикинин — участвуют в регуляции водно-солевого обмена и артериального давления (АД). Активация РАС приводит к вазоконстрикции в результате прямого действия ангиотензина II на гладкомышечные клетки сосудов и опосредованно, в результате альдостеронзависимой задержки натрия [1]. В эксперименте in vitro на человеческих маммарных артериях показано увеличение вазоконстрикции в результате воздействия ангиотензина I (в сосудистой стенке ангиотензин I превращается в ангиотензин II под действием АПФ) [2].
Механизм гипотензивного действия ингибиторов АПФ при лечении артериальной гипертензии связан с ингибированием циркулирующих факторов РАС, а также тканевой и сосудистой РАС. Ингибиторы АПФ снижают секрецию альдостерона. Блокируя распад брадикинина, они увеличивают продукцию оксида азота эндотелиальными клетками. Кроме того, эти препараты независимо стабилизируют активность брадикининовых рецепторов, в результате чего повышается активность NO-путей, что приводит к сдвигу баланса от вазоконстрикции к вазодилятации. Ингибиторы ...
!-->
