Рамиприл: возможности применения при ишемической болезни сердца

В обзоре рассмотрены возможности использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Отражены гемодинамические и нейрогуморальные эффекты препаратов этой группы, особенности фармакокинетики. Подробно разобраны исследования, касающиеся одного из препаратов данной группы – рамиприла. Описаны результаты исследований AIRE и HOPE, послуживших основой для включения рамиприла в рекомендации по лечению больных острым инфарктом миокарда и по вторичной профилактике среди больных ИБС с высоким риском осложнений. Приведены доказательства эффективности рамиприла при лечении инфаркта миокарда и возможные механизмы снижения риска осложнений.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) – это одна из наиболее часто применяемых групп сердечно-сосудистых препаратов. Они появились в конце 1970-х гг., с тех пор сфера их использования значительно расширилась. Препараты этой группы используются в лечении артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, острого инфаркта миокарда (ОИМ); вторичной профилактике осложнений [1].

Гемодинамические и нейрогуморальные эффекты иАПФ

Основой механизма действия иАПФ является блокада образования ангиотензина II и вслед за этим – альдостерона. Ангиотензин II является одним из стимуляторов тонуса симпатической нервной системы, поэтому при использовании иАПФ снижается высвобождение катехоламинов – адреналина и норадреналина и уменьшается активность вазопрессина. К основным гемодинамическим эффектам иАПФ относится периферическая вазодилатация и уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления. Ингибиторы АПФ существенно не влияют на частоту сердечных сокращений (ЧСС), в отличие от других вазодилататоров не вызывая рефлекторной тахикардии. Обеспечивая артериальную и венозную вазодилатацию иАПФ при сердечной недостаточности уменьшают пред- и постнагрузку на сердце, способствуя снижению артериального давления (АД) в малом круге кровообращения, улучшают диастолическое наполнение сердца, что приводит к увеличению сердечного выброса. Препараты данной группы обладают рядом нейрогуморальных эффектов, которые обеспечивают нормализацию функции эндотелия: увеличение высвобождения оксида азота, снижение секреции эндотелина, уменьшение образования ингибитора активатора плазминогена. Нейрогормональные эффекты иАПФ приводят к уменьшению синтеза межклеточного матрикса, увеличению эластичности сердца и сосудистой стенки, а уменьшение постнагрузки способствует улучшению функции миокарда и процессов ремоделирования.

Таким образом, основные гемодинамические эффекты иАПФ и их дополнительные нейрогуморальные эффекты создают основу для применения препаратов этой группы больными инфарктом миокарда (ИМ) в целях профилактики ремоделирования миокарда, сердечной недостаточности и основных неблагоприятных исходов.

Особенности фармакокинетики иАПФ

Группа иАПФ достаточно разнородна по своим фармакокинетическим свойствам. Все иАПФ, кроме каптоприла и лизиноприла, являются пролекарствами (эфирами) и после всасывания подвергаются биотрансформации в печени – деэстерификации. Применение препаратов в виде пролекарств позволило улучшить их биодоступность и увеличить продолжительность действия. К препаратам с наибольшей биодоступностью относятся периндоприл (около 75 %) и рамиприл (около 60 %). Большинство иАПФ выводятся почками в виде активного вещества. Для фозиноприла, периндоприла и рамиприла характерен двойной путь выведения – почками и печенью. Важным свойством иАПФ является их способность проникать в ткани и блокировать тканевую ренин-ангиотензиновую систему. Это свойство в бoльшей степени присуще липофильным препаратам – фозиноприлу, рамиприлу, квинаприлу.

Ингибиторы АПФ отличаются и по своей способности связывать АПФ, и по скорости диссоциации комплекса ингибитора с ферментом. В терапевтической концентрации препарат должен блокировать до 50 % циркулирующего в крови АПФ. Это создает достаточный терапевтический эффект, не вызывая токсических реакций. Скорость диссоциации комплекса ингибитор–фермент определяет продолжительность действия и режим применения препарата. Так, например, скорость диссоциации комплекса рамиприл-АПФ в 72 раза превышает таковую каптоприл-АПФ и в 6 раз эналаприл-АПФ, что обеспечивает более удобный для больного режим применения рамиприла.

Таким образом, рамиприл является препаратом с удобным для больного режимом применения (возможно, однократно в сутки, хорошей тканевой специфичностью, липофильностью и двойным путем выведения. В настоящее время на фармацевтическом рынке появились его генерические препараты, одним из которых является Дилапрел® (Вертекс, Россия). Рамиприл – это одно из препаратов, для которых впервые были получены доказательства эффективности среди больных ИБС, в частности при ИМ.

Острый инфаркт миокарда

При остром ИМ иАПФ необходимо назначать в ранние сроки (в первые 36 часов) [2]. Особенно показано назначение иАПФ пациентам с передним ИМ, имеющим признаки систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) или клинические признаки сердечной недостаточности. Эффективность раннего применения иАПФ при ИМ была доказана в нескольких крупных исследованиях (ISIS-4 для каптоприла, GISSI-3 для лизиноприла, SMILE для зофеноприла). В целом при мета-анализе, включившем 100 тыс. больных ИМ, показано, что раннее применение иАПФ позволяет снижать смертность от ИМ в первые 30 дней с 7,6 до 7,1 %. Успех терапии выше среди больных сахарным диабетом, пациентов группы высокого...

Л.О. Минушкина