Ранний ревматоидный артрит: алгоритмы диагностики и лечения

В обзорной статье рассматриваются вопросы диагностики и лечения раннего ревматоидного артрита (РА). Представлены новые диагностические критерии РА (ACR/EULAR, 2010 г), рекомендации по ведению больных ранними артритами, основные принципы терапии этого заболевания синтетическими базисными и биологическими препаратами. Подчеркивается, что ранняя стадия РА, особенно первые 3 месяца от начала заболевания, наиболее благоприятны для проведения эффективной базисной терапии. Основой ведения больных ранним РА является тщательное мониторирование адекватности проводимого лечения (не реже 1 раза в 3 месяца) с последующей коррекцией терапии в случае необходимости.

Ревматоидный артрит (РА) – наиболее частое воспалительное заболевание суставов, распространенность которого в популяции составляет около 1 %, а экономические потери для общества сопоставимы с таковыми при ишемической болезни сердца [1, 2]. В России РА страдают до 0,6 % населения [3]. Генерализованное аутоиммунное воспаление, свойственное РА, приводит к развитию хронического эрозивно-деструктивного синовита и внесуставным поражениям. РА ассоциируется с ранней инвалидизацией лиц трудоспособного возраста и увеличением кардиоваскулярной летальности как следствием хронического воспаления. Продолжительность жизни больных РА ниже, чем в общей популяции: на 3 года – у женщин и на 7 лет – у мужчин [4]. В последние годы было наглядно продемонстрировано, что улучшить прогноз и исходы болезни могут только своевременная диагностика и раннее активное лечение больных РА [5].

Ранний РА – условно выделенная клинико-патогенетическая стадия заболевания с длительностью активного синовита до года. В зарубежной литературе также выделяют очень ранний РА (“very early RA”) при длительности болезни менее 3 месяцев и поздний ранний РА (“late early RA”) – от 6 до 12 месяцев течения. Ранний РА характеризуется преобладанием в пораженных суставах экссудативных изменений, частым атипичным течением и хорошим ответом на лечение. В случае назначения активного лечения на очень ранней стадии РА достичь ремиссии через 6 месяцев удается среди 47 % больных, а через год – среди 58,1 % пациентов [6]. Таким образом, ранняя стадия РА является стратегически важной для лечения и вместе с тем наиболее сложной для диагностики.

Критерии диагностики РА

До настоящего времени для диагностики РА активно использовались критерии Американской коллегии ревматологов (ACR) пересмотра 1987 г., которые характеризовались достаточно высокими чувствительностью (91– 94 %) и специфичностью (89 %) на развернутой стадии заболевания [7]. Однако при раннем РА они недостаточно информативны. Так, по результатам нашего исследования, чувствительность критериев АСR при длительности заболевания до 3 месяцев составляет 44,8 %, до 6 – 57,03 %, до 12 месяцев – 65,1 % [8]. В 2010 г. ACR совместно с экспертами Европейской антиревматической лиги (EULAR) были представлены новые классификационные критерии РА (табл. 1) с более высокой чувствительностью на ранней стадии заболевания, а также с учетом нового серологического маркера РА – антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) [9, 10].

Диагноз РА может быть установлен при общем счете не менее 6 баллов.

Ранний РА может дебютировать как “недифференцированный артрит” (НДА), т. е. артрит, не соответствующий классификационным критериям РА и других ревматических заболеваний.

Выделены следующие клинические варианты НДА [12]:

• олигоартрит крупных суставов;
• асимметричный артрит суставов кистей;
• серонегативный по РФ олигоартрит суставов кистей;
• мигрирующий нестойкий полиартрит.

Пациенты с НДА требуют динамического наблюдения и проведения тщательной дифференциальной диагностики. Иммунологическим маркером раннего РА является обнаружение АЦЦП в сыворотке крови, особенно при отрицательном тесте на ревматоидный фактор (РФ). Серопозитивность по АЦЦП также является фактором риска развития эрозивных изменений в суставах и указывает на возможное неблагоприятное течение РА [13].

В табл. 2 представлено 12 рекомендаций EULAR по ведению больных ранним РА [14]. Первым пунктом является своевременное направление к ревматологу больных с подозрением на ранний РА. Для этой цели может быть использован диагностический алгоритм скрининга пациентов, предложенный еще в 2002 г. группой авторитетных ревматологов [15].

Таблица 2.Рекомендации EULAR (2007) по ведению больных ранним артритом.

В него включены следующие признаки:

• утренняя скованность более 30 минут;
• более 3 воспаленных суставов;
• поражение пястно- и/или плюснефаланговых суставов (положительный тест “сжатия”).

Пациенты с выявленными симптомами синовита должны быть немедленно проконсультированы у ревматолога.

В случае субклинического синовита и в отсутствие изменений на рентгенограммах возможно дополнительное назначение ультразвукового допплеровского сканирования (УЗИ) суставов или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Данные методы об...

Шостак Н.А., Мурадянц А.А.