Ранняя и поздняя преэклампсия: парадигмы патобиологии и клиническая практика

Преэклампсия (ПЭ) остается ведущей причиной материнской и перинатальной смертности и заболеваемости. За последние десятилетия расширились представления о гетерогенной природе данного синдрома. ПЭ может манифестировать до 34 недель (раннее начало) и после 34 недель (позднее начало), во время родов или в послеродовом периоде. Показано, что ранняя и поздняя ПЭ могут иметь различную патофизиологию. ПЭ с ранним началом в отличие от поздней обычно сопровождается ишемическими нарушениями в плаценте и задержкой роста плода. Поздняя ПЭ ассоциируется с низкоградиентным хроническим воспалением, более высоким индексом массы тела, инсулинорезистентностью. В рамках концепции персонализированной медицины будущие направления исследований по прогнозированию и профилактике ПЭ должны основываться на выявлении и уточнении подтипов ПЭ с учетом влияния материнских конституционных факторов для стратификации пациентов на основе специфических биомаркеров.

Преэклампсия (ПЭ) – осложнение беременности, характеризующееся наличием артериальной гипертензии и почечной дисфункции, которое может манифестировать гетерогенными расстройствами, а также оказывать неблагоприятное влияние на состояние матери и/или организм плода [1].

В настоящее время гипертензивные расстройства во время беременности подразделяются на хроническую артериальную гипертензию, гестационную артериальную гипертензию, преэклампсию, возникшую de novo после 20 недель беременности или наслоившуюся на предшествующую гипертензию. Кроме того, активно обсуждается целесообразность выделения гипертензии «белого халата» как отдельного состояния [2].

ПЭ возникает в 2–8% беременностей и является ведущей причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [3, 4]. Материнская смертность в 12 раз выше при развитии ПЭ до 28 недель беременности. В настоящее время разработана классификация гестационной гипертензии и ПЭ в зависимости от срока беременности на момент постановки диагноза или, в некоторых случаях, на момент родов (ранняя и поздняя ПЭ). При этом срок 34 недели наиболее часто рассматривается в качестве референсного [5], поскольку коррелирует с нарушением плацентации в ранние сроки. Ранняя ПЭ ассоциируется с более высокой частотой неонатальной заболеваемости и смертности; ПЭ с поздним началом составляет 75–80% всех случаев ПЭ и вносит основной вклад в частоту поздних преждевременных родов, а также материнской смертности и тяжелой заболеваемости.

Несмотря на то что многие исследователи детально изучили различные аспекты, патогенез ПЭ остается не вполне ясным, ожидаемых успехов в прогнозировании, профилактике и лечении ПЭ не достигнуто [6]. Вероятно, это связано с тем, что ПЭ является конечным клиническим проявлением различных по своему происхождению расстройств. Представляется, что природа заболевания различна в случае, если оно развилось до 34 недель или же при почти доношенном сроке беременности. Однако многие исследователи, как правило, не разделяют эти два состояния, которые ведут к принципиально разным исходам. Вместе с тем «объединение» ранней и поздней ПЭ при проведении исследований и разработке клинических стратегий может затруднить дальнейшее изучение патофизиологии данного синдрома и достижение значимых клинических результатов.

В данном обзоре анализируются изменения, которые претерпели современные концепции патофизиологии ПЭ за последние два десятилетия, приводятся доказательства в поддержку гипотезы о существовании двух фенотипов – ранней и поздней ПЭ, а также рассматриваются существующие возможности и перспективные направления исследований по прогнозированию, профилактике и лечению ПЭ.

В настоящее время очевидно, что ПЭ наряду с преждевременными родами, задержкой роста плода (ЗРП), антенатальной гибелью плода и другими состояниями периода беременности, ответственными за материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность, является не одним заболеванием, а мультифакторным синдромом. Все перечисленные выше состояния были обозначены термином «большие акушерские синдромы» [7], которые ассоциируются с недостаточно глубокой плацентацией, что может быть связано с различной степенью снижения ремоделирования и обструктивными повреждениями спиральных артерий в зоне соединения или в миометрии (табл. 1) [8]. Введение термина «большие акушерские синдромы» было призвано объяснить неудачи работ по прогнозированию и профилактике акушерских заболеваний, обратив внимание исследователей и клиницистов на этиологическую гетерогенность состояний, которые имеют общие патогенетические пути [9].

Фундаментальные исследования показали, что ПЭ ассоциируется с системным воспалительным ответом, эндотелиальной дисфункцией, дисбалансом ангиогенных и антиангиогенных факторов и метаболическими нарушениями [10–12]. Пусковым моментом этих патологических процессов считается неполноценная инвазия трофобласта [8].

Двухстадийная модель развития ПЭ предполагает, что в результате сниженной перфузии (1-я стадия) плацента продуцирует субстанции, которые, взаимодействуя с предрасполагающими материнскими факторами (генетическими, конституциональными, факторами окружающей среды и др.) ведут к клиническим проявлениям ПЭ (2-я стадия) [13]. Однако до сих пор обсуждаются вопросы относительно связующих звеньев между этими двумя стадиями, финальным проявлением которых является клиническая манифестация ПЭ. Согласно двухстадийной модели развития, клинические проявления ПЭ являются конечной стадией ранних нарушений плацентации и адаптации спиральных артерий. Впоследствии была предложена трехстадийная модель, в которой первой стадией является недостаточная иммунная адаптация материнского организма к плоду. Иммунная восприимчивость к плоду возникает непосредственно после имплантации. NK клетки децидуа аккумулируются во время лютеиновой фазы цикла зачатия, и в это время Т-клетки уже способны проявлять ...

Ходжаева З.С., Холин А.М., Вихляева Е.М.