Ранняя задержка роста плода: новый подход к выбору тактики ведения

Актуальность: Задержка роста плода (ЗРП) осложняет от 10 до 15% всех беременностей – это потенциальная причина преждевременных родов, преэклампсии (ПЭ) и мертворождений. ЗРП характеризуются высоким риском развития неблагоприятных исходов как в неонатальном периоде, так и в отдаленном будущем.
Цель: Установление пороговых значений ангиогенных маркеров (sFlt-1, PlGF и их соотношения) для прогнозирования ухудшения состояния плода при его ранней задержке роста.
Материалы и методы: Проведено проспективное обследование 80 беременных. Основную группу составили 45 пациенток с ранней ЗРП. ЗРП диагностировалась по снижению предполагаемой массы плода (ПМП) меньше 10 перцентиля и нарушению кровотока в артерии пуповины (АП). Первую подгруппу (IA – 24/45 женщин (53,33%)) составили беременные со стабильным состоянием плода по данным допплерометрии и КТГ-мониторирования, которым удалось пролонгировать беременность до доношенного срока. Во вторую подгруппу (IB) вошли пациентки с прогрессирующим ухудшением состояния плода – 21/45 (46,67%): нарастанием PI вплоть до отсутствия конечного диастолического кровотока в АП, снижением церебро-плацентарного отношения и снижением PI в СМА, отсутствием прироста фетометрических показателей по данным УЗИ, появлением сомнительного или патологического типа КТГ.
Результаты: В подгруппе IA концентрация sFlt-1 составила 54305 пг/мл, PlGF – 82,67 пг/мл, соотношения sFlt-1/PlGF – 852,44. В подгруппе IB – концентрация sFlt-1 составила 105 001 пг/мл, PlGF – 34,89 пг/мл, соотношение sFlt-1/PlGF – 2888,92. Концентрация sFlt-1 у беременных с физиологическим течением беременности составила 11 860 пг/мл, PlGF – 705 пг/мл, sFlt-1/PlGF – 19,1. Пороговое значение PlGF в точке cut-off равно 52,7 пг/мл. Пороговое значение sFlt-1/PlGF в точке cut-off равно 1118,12.
Заключение: Результаты нашего исследования показали, что ангиогенные маркеры имеют статистически значимые различия в двух подгруппах ранней ЗРП. При уровне PlGF ≥ 52,7 пг/мл и/или уровне sFlt-1/PlGF ≥ 1118,12 прогнозировался высокий риск ухудшения состояния плода и неблагоприятного перинатального исхода. Таким образом, проведенное нами исследование показало обоснованность использования изученных ангиогенных маркеров у беременных с ранней ЗРП. Полученные результаты позволяют рекомендовать использование данных маркеров в практическом здравоохранении.

Задержка роста плода (ЗРП) остается актуальной проблемой акушерства и перинатологии, являясь одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности, а также отдаленных осложнений [1–4]. ЗРП осложняет от 10 до 15% всех беременностей – это потенциальная причина преждевременных родов, преэклампсии (ПЭ) и мертворождений. ЗРП характеризуются высоким риском развития неблагоприятных исходов как в неонатальном периоде, так и в отдаленном будущем. Наиболее значимым ранним последствием является высокая перинатальная смертность у доношенных и недоношенных детей.

Дети, рожденные с дефицитом веса при рождении, имеют высокий риск перинатальной заболеваемости. К ранним осложнениям относят: гипоксию и асфиксию новорожденных, атрофию тимуса и длительную иммунологическую недостаточность, обусловленную гипогаммаглобулинемией, склонность к гипотермии, гипербилирубинемию, высокий риск гипогликемии, развитие некротизирующего энтероколита, ретинопатии новорожденных, частое развитие коагулопатии – описаны случаи тяжелого легочного кровотечения у таких детей [4, 5]. Для ЗРП характерно увеличение риска развития респираторного дистресс-синдрома и бронхолегочной дисплазии, частоты применения искусственной вентиляции легких [6]. Немаловажной отдаленной проблемой детей, малых к сроку гестации, является церебральный паралич, развитие инвалидности в детстве, нарушение роста, задержка неврологического и интеллектуального развития.

Давно признано, что последствия ЗРП могут длиться всю жизнь. Они не только повышают риск неблагоприятного перинатального исхода, но и имеют серьезные отдаленные последствия. Показано, что на протяжении взрослой жизни многократно повышен риск преждевременной смерти, нарушений мозгового кровообращения, серьезных сердечно-сосудистых заболеваний и метаболических нарушений [7, 8].

На сегодняшний день ни в отечественных источниках, ни в зарубежных руководствах нет единого взгляда на классификацию ЗРП. Одним из наиболее распространенных является выделение ранней и поздней формы ЗРП в зависимости от гестационного срока, когда она была диагностирована. Пороговым общепризнан срок 32 недели беременности [2].

Основная сложность в ведении беременности с ранней ЗРП – это контроль за состоянием плода и выбор оптимального метода и срока родоразрешения. То есть баланс между преждевременным родоразрешением и рождением недоношенного новорожденного с всеми осложнениями недоношенности, а с другой стороны – при пролонгировании беременности существенно повышается риск антенатальной гибели плода и серьезного гипоксического повреждения головного мозга в условиях плацентарной недостаточности.

Поиск актуальных маркеров, отражающих состояние плода, и помогающих в принятии клинического решения – актуальная задача, решению которой посвящено наше исследование.

В последние годы появилось множество данных, подтверждающих, что задержка роста плода вызвана дисбалансом в высвобождении в материнский кровоток плацентарных регулирующих факторов ангиогенеза, характеризующимся повышенными концентрациями антиангиогенных факторов, таких как растворимая fms-подобная тирозинкиназа 1 (sFlt-1, также обозначаемый как sVEGFR-1), и снижением концентрации проангиогенных факторов, таких как фактор роста плаценты (PlGF) [9], которые непосредственно участвуют в патогенезе ЗРП.

В настоящее время диагностические критерии и методы контроля основываются на ультразвуковом исследовании, допплерометрии и КТГ-монито­рировании.

Но эта стратегия игнорирует основной патологический процесс в плаценте, который приводит к неадекватному снабжению растущего плода кислородом и нутриентами.

Следовательно, эти диагностические ограничения могут привести к распознаванию ЗРП на поздней стадии заболевания, препятствуя его ранней диагностике, оптимальному лечению и потенциально приводя к серьезным осложнениям для плода.

Целью данного исследования было установление пороговых значений ангиогенных маркеров (sFlt-1, PlGF и их соотношения) для прогнозирования ухудшения состояние плода при его задержке роста. Установленные пороговые величины позволят определить объем и частоту УЗ-исследования, допплер-исследования и КТГ-мониторинга, а также определить оптимальный срок родоразрешения.

Материалы и методы

Проведено проспективное обследование 80 бе­ре­менных. Исследование проводилось на базе Перина­тального Центра ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ».

Информированное согласие получено от каждой женщины для участия в исследовании и забора проб венозной крови.

Исследование было одобрено Локальным комитетом по этике ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) от 23.01.2019 г., выписка из протокола № 01-19.

Основную группу составили 45 пациенток с ранней формой ЗРП. Критериями включения яв...

Тимохина Е.В., Стрижаков А.Н., Зафириди Н.В., Федюнина И.А., Асланов А.Г.