Распространенность хронической болезни почек у пациентов с псориазом: место генно-инженерной биологической терапии

Псориаз – распространенное хроническое иммуноопосредованное заболевание, которое является тяжелым бременем для 125 млн человек во всем мире. Растущее количество исследований привело к признанию того, что псориаз часто ассоциирован с другими заболеваниями, выходящими за пределы кожи. Множество исследований коморбидности псориаза сосредоточены на связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями, раком, инфекциями и психическими расстройствами, а в последнее время чаще появляются сообщения о корреляции между псориазом и повреждением почек. Неоднократно исследования выявляли повышенную распространенность микроальбуминурии и почечной недостаточности у пациентов с псориазом, а также была выявлена прямая и обратная корреляция между псориазом, хронической болезнью почек (ХБП) и почечной недостаточностью. Механизмы повреждения почек могут носить иммуноопосредованный или неиммунный характер, а также обусловлены воздействием лекарственных препаратов. Заболеваемость, распространенность и прогрессирование ХБП варьируются в зависимости от расы и социальных детерминант здоровья, она затрагивает ~11% населения, а вероятность преждевременной смерти у людей с ХБП в 5–10 раз выше, чем до прогрессирования до терминальной стадии почечной недостаточности (ТСПН). Кроме того, тяжесть псориаза была связана с повышенным риском ХБП и ТСПН. Также риски поражения почек возрастали у пациентов с наличием других коморбидных состояний (например, псориатический артрит, сахарный диабет, артериальная гипертензия), что отражает общий фон системного воспаления. У пациентов с псориазом среди детской популяции взаимосвязь между псориазом и заболеваниями почек на данный момент не доказана.

Введение

В настоящее время псориаз рассматривается как хроническое воспалительное системное заболевание, которое поражает не только кожу и ее придатки, но и опорно-двигательный аппарат, имеет связь с развитием сердечно-сосудистых, метаболических, легочных, неврологических заболеваний, патологии почек и печени. По сравнению с другими коморбидными заболеваниями поражение почек встречается редко, однако четко документирован тот факт, что псориаз является независимым фактором развития хронической болезни почек (ХБП) и терминальной стадии почечной недостаточности (ТСПН). Поэтому пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением псориаза показан тщательный контроль работы почек [1]. ХБП – это синдром, определяемый как стойкие изменения структуры и функции почек, вызванные различными причинами, и определяется расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) <60 мл/мин/1,73 м2 или наличием одного или нескольких маркеров дисфункции почек, включая альбуминурию в течение >3 месяцев с особыми последствиями для здоровья. ТСПН определяют, когда СКФ <15 мл/мин/1,73 м2. Хотя заболеваемость, распространенность и прогрессирование ХБП варьируются в зависимости от расы и социальных детерминант здоровья, она затрагивает, по различным данным, от 1 до 11% населения и повышает вероятность преждевременной смерти в 5–10 раз. У пациентов с ХБП снижается качество жизни, связанное со здоровьем, по сравнению с общей популяцией [2].

Механизмы поражения почек различны и еще до конца не выяснены, они могут быть прямыми и косвенными и обобщены в три категории: иммуноопосредованное поражение почек, хроническое поражение почек без иммунологического компонента, лекарственное повреждение. Иммуноопосредованный механизм основан на следующих патогенетических факторах: дисфункция Т-лимфоцитов, системный воспалительный статус, повышенный уровень иммунных комплексов. К неиммунологическим механизмам поражения можно отнести повышенный уровень мочевой кислоты, высокий уровень амилоида АА в сыворотке крови, атеросклероз, артериальную гипертензию и сахарный диабет. Лекарственно-индуцированные поражения почек могут быть обусловлены CIN-нефротоксичностью (хроническая нефротоксичность ингибиторов кальциневрина), а также биологическими препаратами, которые могут приводить к аутоиммунному заболеванию почек или интерстициальному гранулематозному нефриту.

Есть исследования, которые показывают повышенный риск субклинической микроальбуминурии у взрослых пациентов с тяжелым псориазом в отсутствие сопутствующих сердечно-сосудистых или метаболических заболеваний. Предполагается, что за эту субклиническую патологию ответственно воспаление мелких сосудов, которое со временем может приводить к необратимому повреждению функции почек [1–4].

С 2005 г. Сингхом впервые введен термин «псориатическая нефропатия» на основе сообщений о случаях гломерулонефрита у пациентов с псориазом. Эта работа дала толчок и заложила основу для последующих исследований, проведенных с целью выяснения связи между псориазом и повреждением почек. В 2017 г. Рен и соавт., сравнив 97 пациентов с неосложненным псориазом и 96 здоровых субъектов из контрольной группы, продемонстрировали, что распространенность аномальных анализов мочи была значительно выше у пациентов с псориазом, со значительной корреляцией между патологической альбуминурией (более 0,4 г/24 ч) и индексом PASI [5].

У пациентов с псориазом гистологически зарегистрировано несколько гломерулярных заболеваний, из которых наиболее частым гломерулонефритом признана IgA-нефропатия (IgAN). Иммунный механизм был предложен для объяснения тесной связи между псориазом и IgAN, поскольку оба заболевания опосредованы различными иммунологическими нарушениями. Высокие уровни IgA в сыворотке зарегистрированы у 50% пациентов с псориазом, что может быть обусловлено общей гиперфункцией иммунного ответа или быть реакцией на гипотетический инфекционный агент. Нельзя исключать и генетическую предрасположенность к развитию IgAN: HLA B-27, присутствующий у 25% больных псориазом, может предрасполагать к структурному дефекту IgA, приводящему к его отложению в мезангии [1].

Псориаз часто ассоциирован с патологией желудочно-кишечного тракта, которая проявляется в виде аномалии слизистой оболочки, а недавно полногеномное ассоциативное исследование показало, что большинство локусов, связанных с IgAN, также связаны с иммуноопосредованными воспалительными заболеваниями кишечника. Важность оси «почки–кишечник» в патогенезе IgAN была хорошо документирована в литературе последнего десятилетия, а связь между IgAN и целиакией – состоянием, часто присутствующим у пациентов с псориазом, хорошо известна и недавно освещена в работе Acharya [6].

Реже в литературе, касающейся больных псориазом, среди других гломерулярных заболеваний сообщаются ассоциации с мембранозным гломерулонефритом, амилоидозом АА, а также единичные случаи мембранопролиферативного гломерулонефрита, фокально-сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) и С3-нефропатии [7].

Нефротоксичность препаратов, применяемых для лечения кожных и суставных симптомов и препаратов для базисной противовоспалительной терапии, является признанной причиной поражения почек у пациентов с псориазом. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) имеют наиболее сильную связь с ХБП у пациентов с псориазом. В 1980-х гг., когда был выявлен патогенетический механизм псориаза на основе дефекта работы Т-хелперов, появились новые возможности для терапии, в частности, циклоспорин стал р...

15>60>

Свечникова Е.В., Жуфина С.Е.