Распространенность и диагностическая значимость серологических маркеров целиакии у пациентов с IgA-нефропатией

Обоснование. Принимая во внимание результаты экспериментальных и клинических исследований, демонстрирующих потенциально-патогенетические связи IgA-нефропатии (IgAN) и целиакии (ЦК), научный интерес вызывает ассоциация данных заболеваний с позиций распространенности и влияния ЦК на клинико-лабораторное течение IgAN. Отмечено, что у пациентов с IgAN распространенность ЦК достигает 3,6%. Согласно данным литературы, наличие в крови целиакийных антител усугубляет течение IgAN в виде выраженной протеинурии, эритроцитурии, артериальной гипертензии и снижения рСКФ, что отражает активность нефропатии и потенциально ускоряет прогрессирование причинной хронической болезни почек.
Цель исследования: определить частоту встречаемости серологических маркеров (СМ) ЦК в сыворотке крови пациентов с IgAN и уточнить их диагностическую ценность в клинико-лабораторной картине IgAN.
Методы. Проведено одномоментное сравнительное и проспективное исследование. В исследование были включены 50 пациентов с морфологически подтвержденной IgAN. Специальным методом диагностики стало определение в сыворотке крови СМ ЦК. В результате комплексного обследования сформировано две группы. Первая группа (n=10) - IgAN и положительные СМ, вторая (n=40) - IgAN и отрицательные СМ.
Результаты. Установлено, что распространенность СМ ЦК среди пациентов с IgAN составляет 20%. Наиболее часто встречающиеся - это антитела IgA к деамидированным пептидам глиадина. У пациентов с положительными СМ в сыворотке крови активность нефропатии была ассоциирована с более выраженной протеинурией и артериальной гипертензией. По уровню креатинина, рСКФ и эритроцитурии статистически значимых различий выявить не удалось.
Заключение. Результаты данного исследования подтверждают тот факт, что наличие СМ ЦК усугубляют клиническое течение IgAN. Несмотря на отсутствие типичной гастроинтестинальной симптоматики, характерных нарушений макро- и микроструктур слизистой оболочки тонкого кишечника, серологическое тестирование на наличие маркеров ЦК может быть рассмотрено в качестве дополнительного метода диагностики и тем самым поможет расширить терапевтические подходы к ведению пациентов с IgAN.

Введение

IgA-нефропатия (IgAN) - наиболее распространенная форма первичного гломерулонефрита во всем мире, остается ведущей причиной хронической болезни почек (ХБП) и терминальной почечной недостаточности (ТПН) [1]. Чаще всего IgAN протекает бессимптомно и характеризуется медленно прогрессирующим течением. Примерно у 25-30% любой когорты IgAN терминальная почечная недостаточность развивается в течение 20-25 лет от дебюта заболевания [1]. Помимо первичной формы IgAN может носить вторичный характер и быть ассоциированной с системными и аутоиммунными заболеваниями, болезнями печени, кожи, легких, кишечника [2]. Клинические проявления IgAN не различаются при первичном и вторичном вариантах болезни, в связи с этим дифференциальная диагностика базируется на исключении всех возможных вторичных причин нефропатии [2]. Согласно рекомендациям KDIGO (2021), лечение IgAN сосредоточено на неиммуносупрессивных терапевтических стратегиях, направленных на замедление темпов прогрессирования заболевания. Они включают строгий контроль артериального давления (АД) с оптимальным подавлением ренинангиотензиновой системы, ограничение поваренной соли в рационе питания, нормализацию (снижение) массы тела, повышение физической активности и отказ от курения [3]. К клиническому тупику приводит ситуация, когда исключены явные вторичные причины IgAN, а на фоне оптимальной нефропротективной терапии сохраняется активность нефрита. В контексте возможного улучшения исходов нефропатии, а также поиска новых терапевтических подходов научный интерес вызывает ассоциация IgAN и целиакии (ЦК). Отсутствие типичных жалоб и явной клинической гастроинтестинальной симптоматики, преобладание внекишечных проявлений и скрытых форм представляют определенные трудности диагностики ЦК. Исследования, направленные на изучение потенциальных патогенетических связей между IgAN и ЦК, демонстрируют убедительные результаты как на экспериментальном, так и на клиническом уровне [4-6]. При этом показано, что применение безглютеновой диеты улучшает клиническое течение IgAN [7, 8]. На сегодняшний день нет единого алгоритма диагностики ассоциации IgAN и ЦК с позиций выбора серологических маркеров (СМ), необходимости проведения генетического тестирования (HLA-DQ2, HLA-DQ8), клинической значимости морфологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК) в когорте взрослых. Однако, несмотря на противоречивость используемых методов диагностики ЦК у взрослых, наличие СМ как с нарушением, так и без изменений архитектоники двенадцатиперстной кишки (12ПК) усугубляют течение IgAN в виде более выраженной протеинурии, эритроцитурии, артериальной гипертензии и сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [9, 10]. В российской популяции исследований, направленных на выявление распространенности IgAN, ассоциированной с ЦК, не проводилось. Актуальным на сегодняшний день остается вопрос, поможет ли скрининговое определение СМ ЦК без нарушения или с нарушением архитектоники кишечника с характерными морфологическими изменениями СОТК стать дополнительным диагностическим и прогностическим маркером для пациентов с IgAN.

Цель исследования: определить частоту встречаемости СМ ЦК в сыворотке крови у пациентов с IgAN, уточнить их диагностическую ценность в клинико-лабораторной картине IgAN.

Методы

В исследование были включены 50 пациентов с морфологически верифицированной IgAN. Из них 46 (92%) мужчин и 4 (8%) женщины в возрасте от 18 до 63 лет. Средний возраст мужчин составил 35,7±9,97 года, длительность основного заболевания на момент включения в исследование составила 48,0 [11,0-84,75] месяцев. Средний возраст женщин составил 39,0±8,16 года, длительность основного заболевания - 22,0 [17,0-48,0] месяца. Диагноз IgAN был установлен на основании световой и иммунофлуоресцентной микроскопии почечной ткани, полученной путем прижизненной пункционной биопсии почек. Все пациенты находились на обследовании и лечении в нефрологическом отделении ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Проведено одномоментное сравнительное проспективное исследование. Всем пациентам выполнено клиническое обследование, включившее сбор анамнеза и жалоб, осмотр с определением индекса массы тела (ИМТ, кг/м2), общеклинические анализы крови и мочи, определение суточной протеинурии (СПУ). В сыворотке крови оценены концентрации общего белка, альбумина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), креатинина, мочевины, мочевой кислоты, и...

М.Е. Манцаева, А.Г. Борисов, С.В. Чернавский, А.А. Стремоухов