Кардиология №2 / 2014
Распространенность и факторы риска атеросклеротического поражения экстракоронарных артерий у больных сахарным диабетом с подтвержденным коронароангиосклерозом
ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздрава РФ, 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11; Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва; кафедра эндокринологии и диабетологии педиатрического факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Цель исследования — определить распространенность и факторы риска атеросклеротического поражения экстракоронарных артерий (сосудов нижних конечностей — СНК, брахиоцефальных артерий — БЦА, почечных артерий — ПА) у больных сахарным диабетом (СД) 1-го и 2-го типа с подтвержденным коронароангиосклерозом. В исследование были включены 48 больных СД 2-го типа, 18 больных СД 1-го типа, 34 больных без СД, у которых по данным селективной коронарографии (КГ) было определено гемодинамически значимое поражение коронарных артерий. Всем пациентам проведено ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) СНК, БЦА и ПА. Оценены клинические характеристики, профиброгенные медиаторы (трансформирующий β1-фактор роста — TGF-β1, матричная металлопротеиназа-9 — ММР-9), моноцитарный хемоаттрактантный протеин 1-го типа (МСР-1), регулятор активации экспрессии и секреции нормальных Т-лимфоцитов — RANTES); маркеры дисфункции эндотелия (фактор Виллебранда — FW, гомоцистеин, ингибитор активатора плазминогена 1-го типа — PAI-1, молекулы адгезии сосудистых клеток — VCAM, молекулы межклеточной адгезии — sICAM, эндотелиальный фактор роста сосудов — VEGF, асимметричный диметиларгинин — ADMA). Определены N-концевой натрийуретический пептид (NT-proBNP) и фактор роста фибробластов 23-го типа (FGF-23), С-реактивный белок (СРБ), фибриноген. Показатели множественного поражения коронарных артерий были сопоставимы во всех 3 группах (СД 1-го типа — 88,9%, СД 2-го типа — 85,5%, без СД — 82,3%). Поражение 2 сосудистых бассейнов и более отмечалось при СД 2-го типа у 85,3% пациентов, в группе без СД — у 50% (p=0,005). При СД 1-го типа выявлено поражение 2 сосудистых бассейнов у 61,1% пациентов, 3 сосудистых бассейнов — у 11,1%. Уровень ряда исследуемых профиброгенных цитокинов и факторов активации эндотелия (RANTES, ММР-9, PAI-1, VCAM, sICAM, ADMA) был значимо выше у лиц с СД по сравнению с пациентами без СД, остальные показатели имели тенденцию к росту при нарушении углеводного обмена. В группе пациентов с СД и мультифокальным атеросклерозом отмечалось значимое повышение уровня СРБ, фибриногена, NT-proBNP, FW, PAI-1, ADMA, sICAM и снижение скорости клубочковой фильтрации по сравнению с таковыми у лиц с поражением 1 бассейна. С помощью логистической модели определено, что такие факторы, как СД, снижение функции почек, инфаркт миокарда в анамнезе, курение, ADMA и фибриноген ассоциированы с развитием мультифокального атеросклероза в исследуемых группах. Распространенность сочетанного атеросклеротического поражения 2 сосудистых бассейнов и более у больных СД с подтвержденным коронароангиосклерозом выше, чем у пациентов без СД, и ассоциирована с нарушением функции почек и сердца, повышенной активацией медиаторов воспаления, гемостаза и факторов повреждения эндотелия.
Основной причиной смертности больных сахарным диабетом (СД) являются сердечно-сосудистые осложнения (ССО), развивающиеся вследствие прогрессирующего атеросклероза. По данным Всемирной организации здравоохранения, более 75% больных СД 2-го типа умирают вследствие сосудистых катастроф.
В сравнении с общей популяцией у пациентов с СД риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) возрастает в 4 раза [1]. Поражение коронарных артерий часто сочетается с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей (СНК), брахиоцефальных артерий (БЦА), почечных артерий (ПА) [2, 3]. Мультифокальность — одна из ключевых характеристик атеросклероза, представляющая большие проблемы для диагностики и лечения, особенно при бессимптомном течении процесса. Мультифокальный атеросклероз, а также связанный с ним атеротромбоз ярко проявляются при СД, который определяет распространенность и выраженность поражений. Традиционное представление о высоком риске развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при СД в основном связывается с СД 2-го типа. Высокие заболеваемость и смертность от ССЗ больных с СД 1-го типа стали документироваться, начиная с конца 70-х годов XX века. Регистр больных СД 1-го типа в США в 1984 г. отметил 10-кратное повышение сердечно-сосудистой смертности (ССС) по сравнению с популяционной [4]. Столь высокий риск был в последующем подтвержден исследователями Джослинского центра, которые доложили о 7-кратном превышении ССС у лиц с СД 1-го типа в возрасте 55 лет и старше по сравнению с данными Фрамингемского исследования [5]. Исследование WESDR (The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy) также показало, что относительный риск смерти от ИБС составил у мужчин 9,1, а у женщин 13,5 при развитии СД в возрасте моложе 30 лет [6].
Цель исследования — определить распространенность и факторы риска атеросклеротического поражения экстракоронарных артерий у больных СД 1-го типа и СД 2-го типа с подтвержденным коронароангиосклерозом.
Материал и методы
В исследование были включены 100 человек, 48 пациентов с СД 2-го типа (1-я группа), 18 пациентов с СД 1-го типа, из них 8 получали терапию, замещающую функцию почек (2-я группа), и 34 человека без СД (3-я группа), у которых по данным селективной коронарографии (КГ) было определено гемодинамически значимое поражение коронарных артерий. КГ выполняли на ангиографических установках с использованием неионного низкоосмолярного контрастного вещества.
Всем пациентам проводили оценку антропометрических данных, общеклиническое и биохимическое исследование крови, анализ мочи на экскрецию альбумина, определение уровня гликированного гемоглобина, эхокардиографию (ЭхоКГ). С целью оценки состояния сосудистого русла всем пациентам было проведено ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) СНК, БЦА, ПА. Стандартными критериями для диагностики гемодинамически значимого стеноза является сужение просвета артерии более чем на 50%. Гипертрофию миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) определяли в соответствии с индексом миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), вычисленным по формуле R. Devereux. Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) был произведен по формуле MDRD.
В ходе работы оценены профиброгенные медиаторы — трансформирующий β1-фактор роста (TGF-β1), матричная металлопротеиназа-9 (ММР-9), моноцитарный хемоаттрактантный протеин 1-го типа (МСР-1), регулятор активации экспрессии и секреции нормальных Т-лимфоцитов (RANTES), маркеры дисфункции эндотелия — фактор Виллебранда (FW), ингибитор активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1), гомоцистеин, молекулы адгезии сосудистых клеток (sVCAM), молекулы межклеточной адгезии (sICAM), фактор роста сосудистого эндотелия (VEGF), асимметричный диметиларгинин (ADMA). Были определены N-концевой натрийуретический пептид (NT-proBNP) и фактор роста фибробластов 23-го типа (FGF-23). Определение основных факторов фиброза и дисфункции эндотелия проводили с помощью стандартных наборов фирм: TECHNOZYM — PAI-1, FW; Immundiagnostik — ADMA; eBioscience — TGF-β1, sICAM, sVCAM, RANTES, ММР-9 МСР-1; Invitrogen — VEGF; Axis — HCYST; Biomedica — NT-proBNP; USCN — FGF-23. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании.
Полученные данные анализировали при помощи программы Statistica. Сравнение показателей в изучаемых группах осуществляли при помощи U-критерия Манна—Уитни. Для описания распределения показателя определяли значения медианы Ме верхнего и нижнего квартилей (25%; 75%), оценку статистически значимых различий между группами проводили при помощи критерия χ2. Достоверными считали различия при p<0,05. Для исследования взаимосвязи между признаками использовали метод ранговой корреляции по Спирмену. Исследование прогностической ценности факторов в модели логистической регрессии проводили с поправкой на пол и возраст.
Результаты
Клиническая характеристика обследуемых пациентов представлена в табл. 1.
Распространенность множественного поражения коронарных артерий была сопоставима во всех 3 группах (СД 2-го типа — 88,9...
