Распространенность и клиническая значимость мультифокального атеросклероза у пациентов с  ишемической болезнью сердца

Обзор посвящен проблеме выявления мультифокального атеросклероза (МФА) у пациентов с острыми и хроническими формами ишемической болезни сердца (ИБС). По данным различных источников литературы, частота выявления МФА составляет от 13,5 до 94%. Согласно результатам регистрового исследования, проводимого в Кемеровском кардиологическом центре, изолированное поражение коронарного русла, скорее исключение, а МФА в той или иной степени встречается у большинства больных инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST. Считается, что, оценивая толщину комплекса интима—медиа сонных артерий, степень стенозов внекардиальных артерий, можно прогнозировать не только тяжесть коронарного атеросклероза, но и оценивать общий риск развития летальных сосудистых осложнений. По результатам наших исследований было показано, что у больных ИМ с подъемом сегмента ST и наличием даже гемодинамически незначимых стенозов в некоронарных сосудистых бассейнах прогноз через 12 мес значительно хуже, чем у больных ИМ без признаков МФА. В связи с этим необходимо, чтобы в повседневную практику врача, наблюдающего пациента с патологией любого сосудистого бассейна, входило активное выявление и мониторирование поражения других сосудистых бассейнов для принятия своевременного решения об использовании эффективных методов лечения и профилактики ишемических осложнений.

В последние десятилетия в мире наблюдается рост сердечно-сосудистой заболеваемости. Ситуация в Российской Федерации особенно неблагоприятная: сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются причиной 43,3% инвалидности и 9% временной утраты трудоспособности; на их долю приходится более 55% всех случаев смерти. При этом атеротромбоз как причина развития острых форм ишемической болезни сердца (ИБС) — инфаркта миокарда (ИМ) и нестабильной стенокардии — является причиной смерти почти в 30% случаев [1].

Точная стратификация риска играет очень важную роль в ведении пациентов с острыми и хроническими формами ИБС. Однако ни одна из прогностических моделей, определяющих вероятность неблагоприятного исхода, в частности, у пациентов с острыми коронарными синдромами (ОКС), не учитывает наличие поражения некоронарых сосудистых бассейнов [2, 3]. Тем не менее, хорошо известно, что атеросклероз — это системный патологический процесс, который поражает сразу несколько артериальных бассейнов (коронарный, экстракраниальный и нижних конечностей). Однако в клинической практике по сей день основное внимание уделяется локальным проявлениям атеросклеротического процесса в манифестирующем артериальном бассейне; поражения сопутствующих сосудистых регионов остаются без должной диагностической оценки. Не являются редкостью случаи, когда клинические проявления стенозирующего поражения коронарного и церебрального бассейнов заставляют больного обратиться к врачам узких специальностей (кардиологу, неврологу), тогда как поражение остальных бассейнов протекает латентно и при определенных условиях реализуется осложнениями, зачастую фатальными для пациента. Особая проблема заключается в выборе тактики ведения и определении прогноза у пациентов с субклиническим атеросклерозом в отсутствие гемодинамически значимых поражений некоронарных бассейнов у больных ИБС, в том числе с острыми ее формами.

Термином «мультифокальный атеросклероз» (МФА) в литературе определяют особую категорию гемодинамически значимых атеросклеротических поражений нескольких сосудистых бассейнов, обусловливающих тяжесть заболевания и затрудняющих выбор оптимальной тактики лечения, ставящих под сомнение благоприятный прогноз [4, 5]. С учетом характера поражения артериальных бассейнов больные с МФА — это самая тяжелая группа, нуждающаяся в особом подходе к лечению [6, 7].

Данный обзор посвящен проблеме выявления МФА у пациентов с острыми и хроническими формами ИБС, оценке его клинической и прогностической значимости. В настоящее время нет единого представления о частоте выявления многососудистых форм атеросклероза, что связано как с различными подходами к его диагностике, так и с выбором для скрининга различных по нозологии, демографическим и другим факторам риска (ФР) популяций.

По данным различных авторов (см. таблицу), частота выявления МФА составляет от 13,5% [8] до 94% [9], что можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, исследования по оценке частоты выявления МФА базировались на использовании различных критериев поражений артериальных бассейнов: одни — только на оценке клинических проявлений ишемии различных сосудистых бассейнов [10—13], другие — на проведении тотальной ангиографии [8, 14], третьи — на оценке лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) [15] или результатах ультразвукового исследования (УЗИ) [9, 16—20]. Вторая причина широкого диапазона частоты выявления МФА определяется тем, что в цитируемых работах анализировались пациенты с неодинаковым риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО): различного возраста, группы с разными половым составом и формами ИБС (от стабильной стенокардии до острого ИМ с подъемом сегмента ST). Так, вполне закономерно, что для больных, наблюдающихся в амбулаторных условиях и имеющих относительно невысокий суммарный риск развития ССО, частота выявления мультифокального поражения существенно ниже, чем у пациентов, которые госпитализируются в стационар по поводу различных сосудистых катастроф, и, следовательно, имеют более высокий риск развития ССО.

Таблица. Частота выявления МФА по данным ряда ранее проведенных исследований

Примечание. МФА — мультифокальный атеросклероз; ИМ — инфаркт миокарда; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ФР — факторы риска; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; КГ — коронарография; ТИА — транзиторная ишемическая атака; ОКС — острый коронарный синдр...

Барбараш О.Л., Зыков М.В., Кашталап В.В., Барбараш Л.С.