Распространенность вульвовагинальной атрофии и ее влияние на качество жизни женщин. Вопросы терминологии и безопасности локальной гормональной терапии

17.11.2014
1411

ФГБУ Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

До 57% женщин в постменопаузе беспокоят симптомы вульльвовагинальной атрофии (ВВА), таких как сухость, жжение, зуд, дискомфорт во влагалище, боль и жжение при мочеиспускании, диспареуния, а также кровянистые выделения во время половой жизни. Но несмотря на широкую распространенность и стремительную прогрессию данного состояния, около 25% женщин в западных странах и, вероятно, значительно меньше в других, получают необходимую терапию. Одной из причин, объясняющих сложившуюся ситуацию, является отсутствие осведомленности пациентов о высокой эффективности и безопасности местного лечения ВВА.

До 57% женщин в постменопаузе беспокоят симптомы вульвовагинальной атрофии (ВВА), такие как сухость, жжение, зуд, дискомфорт во влагалище, боль и жжение при мочеиспускании, диспареуния, а также кровянистые выделения во время половой жизни [1–4]. В отличие от классических менопаузальных симптомов – приливов жара, которые подвергаются обратному развитию спустя 5–10 лет после наступления менопаузы, проявления ВВА у большинства женщин носят прогрессирующий характер. Согласно онлайн-опросам, проведенным в шести европейских странах, 45% женщин в постменопаузе отметили, что испытывают вагинальные симптомы, но только 4% опрошенных связывали эти симптомы с наступлением менопаузы [1].

Ряд исследований показал, что ВВА негативно влияет на качество жизни и сексуальное здоровье женщин [5, 6]. Было отмечено, что среди американских женщин у 80% симптомы ВВА ухудшают качество жизни. 75% опрошенных указали на возникновение проблем в сексуальной сфере. 68% женщин сообщили, что это заставляет их чувствовать себя менее сексуальными и 36% – старыми. Также 33% опрошенных указали на негативные последствия возникших симптомов для брака, 26% сообщили о снижении самооценки. В другом крупнейшем исследовании REVIVE (Real Womens Views of Treatment Options for Menopausal Vaginal Changes), в котором приняли участие 3046 женщин с симптомами ВВА, 85% участниц испытывали «некоторую потерю интимности» с партнером, 59% указали, что симптомы ВВА мешали получать удовольствие от секса, 47% женщин сообщили, что проявления ВВА мешают их отношениям с партнером, 29% указали на то, что симптомы оказывали негативное влияние на сон. 27% женщин ответили, что симптомы ВВА мешают получать удовольствие от жизни [1, 7, 8].

Но несмотря на широкую распространенность и прогрессирующий характер ВВА, около 25% женщин в западных странах и, вероятно, значительно меньше в других, получают необходимую терапию 1, 8]. Существует несколько причин, которые объясняют сложившуюся ситуацию.

В международном исследовании «Women’s Voices in the Menopause», в котором приняли участие 4246 женщин в/ возрасте 55–65 лет (98% из которых были в постменопаузе), живущих в Канаде, Финляндии, Швеции, Великобритании и Соединенных Штатах, было показано, что многие женщины (30% в целом), которые сообщили о вагинальном дискомфорте (а именно о сухости, жгучей боли во влагалище, зуде, непроизвольном мочеиспускании или боли при половых контактах), ни с кем не желают обсуждать интимные вопросы, касающиеся их здоровья. Только 30% женщин с симптомами ВВА были готовы обсудить с врачами-гинекологами беспокоящие их вопросы. Среди причин, по которым пациентки не обращались ни к кому за помощью были: смущение (60%); в 52% убеждение, что «другие люди не хотят слышать об их проблемах»; в 49% женщин полагали, что это естественная часть старения и с ней необходимо смириться. Однако 20% выразили желание, чтобы врач гинеколог сам проявлял инициативу в обсуждение такой деликатной проблемы. В то же время по данным других исследований, с возрастом женщинам все тяжелее первыми начать обсуждение их сексуального здоровья. Таким образом, женщины в возрасте 45–49 лет обсуждают симптомы ВВА со своим врачом в 48%, в возрасте 50–54 лет – в 0%, в возрасте 55–59 лет  в 38%, в возрасте 60–65 лет  в 34% [9–11].

Второй причиной является недостаточное освещение данной проблемы в средствах массовой информации (СМИ). Дело в том, что слово «влагалище» не является общепринятым термином для публичной дискуссии или широкого использования в СМИ. Многие люди чувствуют себя неловко, используя данный термин. В связи с чем пациентки в ряде случаев не знают о возможности коррекции беспокоящих их симптомов.

Термины «вульвовагинальная атрофия» и «атрофический вагинит», по мнению многих ученых, не подходят для описания спектра симптомов, связанных с наступлением менопаузы, так как не отражают все перечисленные изменения, затрагивающие вульву, влагалище и нижние мочевые пути. Термин ВВА указывает лишь на появление изменений вульвы и влагалища в постменопаузе, не охватывает мочевые нарушения (императивный позыв к мочеиспусканию, дизурию и рецидивирующие инфекции мочевых путей).

Известно единое эмбриональное происхождение структур мочевой и репродуктивной систем у человека, которые образуются из промежуточно расположенной вдоль дорсальной стенки тела эмбриона мезодермы. Верхние три четверти влагалища образуются из эмбриональной мезодермы, а дистальный отдел – из эндодермы и также формирует урогенитальный синус. Этот факт имеет важное клиническое значение, так как позволяет понять, почему эта область подвержена влиянию половых стероидов. Именно поэтому урогенитальный тракт также претерпевает изменения, связанные с менопаузой, что выражается в возникновении у женщин вышеуказанных жалоб на недержание мочи в покое и при напряжении, частые, болезненные мочеиспускания [1, 12]. Также термин «атрофический вагинит» подразумевает наличие воспаления. Однако в работах, посвященных проблеме вагинальной атрофии, не было выявлено массивной колонизации влагалища условно-патогенными микроорганизмами, в частности энтерококками, стрептококками, кишечными палочками, количество лейкоцитов не превышало 10 в поле зрения, что может свидетельствовать об отсутствии воспалительной реакции во влагалище [13]. Кроме того, слово «атрофия», используемое в обоих терминах, вызывает негативные ассоциации у женщин старшего возраста.

Эксперты International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) и North American Menopause Society (NAMS) предложили заменить используемый в настоящее время термин «вульвовагинальная атрофия» на термин «genitourinary syndrome of menopause (GSM)» – «генитоуринарный менопаузальный синдром». По их мнению, он является с медицинской точки зрения более точным, всеобъемлющим и приемлемым для клиницистов, исследователей, преподавателей, пациенток и СМИ. Эксперты приводят в качестве примера замену слова «импотенция» на «эректильную дисфункцию». Комиссии NAMS и ISSWSH формально уже утвердили новую терминологию в 2014 г. Термин GSM будет представлен и обсужден на годовых собраниях обществ, посвященных здоровью женщин.

В отечественной и зарубежной литературе достаточно часто можно встретить термин «урогенитальные расстройства». Данный термин охватывает поражения как со стороны половой системы, так и со стороны мочевыводящих путей. Данный термин созвучен с термином «genitourinary syndrome of menopause» и, возможно, будет утвержден и общепризнан в качестве описания процессов, связанных с гипоэстрогенемией в постменопаузе [14].

Новая терминология, безусловно, необходима, так как захватывает весь спектр симптомов, имеет более описательный характер и является приемлемым для женщин, профессионалов, СМИ и широкой общественности.

Негативная реклама менопаузальной гормональной терапии на протяжении последних лет связана с возможно повышенным риском развития рака молочной железы, заболеваний сердечно-сосудистой системы, возникновением инфаркта и инсульта. Но независимо от того, являются ли эти страхи оправданными, локальная терапия не вызывает подобные возможные риски, связанные с применением системной гормонотерапии [8].

В одном из последних номеров журнала «Menopause» (орган NAMS) известные эксперты США по вопросам менопаузы и менопаузальной гормональной терапии опубликовали совместное заявление, в котором приводят весомые аргументы в пользу того, что особые предупреждения, содержащиеся в инструкциях по применению низкодозированных влагалищных эстрогенов, следует изменить по ряду причин:

  • резкие отличия в уровнях гормонов в крови при применении низких доз влагалищных эстрогенов по сравнению с уровнями, которые достигаются при применении стандартной системной терапии эстрогенами;
  • отсутствие данных рандомизированных исследований или надежных результатов наблюдательных исследований, в которых применение низких доз влагалищных эстрогенов коррелировало бы с онкологическими заболеваниями, сердечно-сосудистыми заболеваниями, деменцией или любым из других серьезных заболеваний, которые упоминаются в инструкции по применению этих препаратов;
  • отсутствие доказательств того, что небольшие изменения уровня гормонов в крови, которые происходят при их использовании, могут привести к повышению риска вышеуказанных заболеваний.

В результате этих предостерегающих предупреждений большое число пожилых женщин с характерными симптомами ВВА и другими урогенитальными нарушениями не получают необходимого им лечения, остерегаясь возникновения побочных эффектов [1].

В США для лечения ВВА применяют низкодозированные эстрогены: вагинальное кольцо estring, выделяющее эстрадиол в дозе 7,5 мкг/день, vagifem (вагинальная таблетка с эстрадиолом 10 мкг 2 раза в неделю) и сравнимые дозы вагинальных кремов с эстрадиолом (например, estrace) или конъюгированные эквин-эстрогены (КЭЭ) (премарин). Эти препараты считаются более безопасными, так как характеризуются незначительным повышением концентрации эстрогенов в крови (или отсутствием такового), а значит, отличаются более благоприятным профилем риска по сравнению с системными эстрогенами [15–18]. Если низкодозированные вагинальные эстрогены используются в соответствии с предписанием, то концентрации эстрогенов в крови находятся в пределах среднего менопаузального уровня (<20 пг>

При назначении системных эстрогенов женщинам в постменопаузе уровень эстрадиола в крови значимо повышается. Так при назначении в течение 12 недель перорального эстрадиола в дозе 1 мг/день средний уровень эстрадиола составляет 164 пг/мл (от 86 до 243 пг/мл), то есть повышается в 9,5 раза по сравнению с базальным менопаузальным уровнем [22].

Среди участниц Kronos Early Estrogen Prevention Study (средний возраст 53 года; длительность пост-менопаузы не более 3 лет) уровень эстрадиола при использовании пластыря, содержащего эстрадиол в дозе 50 мкг/день, повышался более чем в 3 раза по сравнению с базальным; среди женщин, получавших перорально КЭЭ в дозе 0,45 мг/день, уровень эстрона был в 2 раза выше базального [23]. Таким образом, лечение системными эстрогенами приводит к повышению уровня гормона крови по сравнению с исходными значениями, тогда как на фоне низкодозированных вагинальных эстрогенов он остается в пределах, характерных для постменопаузы.

Сочетанные данные многих исследований [24] продемонстрировали, что низкодозированные влагалищные эстрогены, включая три различных препарата эстрадиола, при применении в течение 
12 месяцев не оказывают значимого влияния на эндометрий, а только локальные эффекты на стенку влагалища. Возможно, более высокие дозы и более длительное использование у женщин с сопутствующей патологией может характеризоваться повышением риска в отношении эндометрия.

Кроме того, в отличие от зарубежных препаратов, в состав которых, как правило, входят КЭЭ, эстрадиол или эстрон, в Российской Федерации применяются лекарственные средства на основе эстриола, который имеет ряд важных преимуществ перед другими эстрогенами в купировании симптомов урогенитальных расстройств. Во-первых, эстриол связывается преимущественно с рецепторами нижнего отдела полового тракта и не вызывает пролиферации эндометрия. Молекула эстриола в 100 раз менее активна по сравнению с молекулой эстрадиола, ввиду этого у женщин в постменопаузе эстриол при соблюдении терапевтической дозировки не вызывает менструально-подобную реакцию и при его назначении необходимости в добавлении прогестагенов нет. Во-вторых, для активизации пролиферативных процессов эпителия влагалища и шейки матки, нормализации микрофлоры влагалища, повышения тонуса сосудов, мышц, улучшения кровоснабжения нижних отделов половых путей и повышения резистентности влагалища и шейки матки к инфекциям вполне достаточно эстриола в форме для местного применения.

Для практической медицины интересен будет новый препарат, который недавно появился на фармацевтическом рынке – овипол клио в виде вагинальных суппозиториев, содержащих 500 мкг эстриола. Овипол клио рекомендуется применять в течение первых 2–3 недель по 1 свече ежедневно на ночь до купирования симптомов, затем дозу снижают, и свечи применяют 3 раза в неделю. В последующем женщине рекомендуется поддерживающая терапия с использованием 1 свечи 1 раз в неделю в течение 3–6 месяцев; препарат может назначаться женщинам как с лечебной (для лечения атрофического вульвовагинита и других проявлений урогенитальной атрофии), так и с профилактической целью.

Эстрогены местного воздействия имеют преимущества в коррекции урогенитальной атрофии перед системными препаратами, а также оказывают положительный эффект при рецидивирующих инфекциях мочеполовых путей [17].

Потенциальные биологические эффекты низких доз влагалищных эстрогенов на молочные железы можно оценить, рассматривая три важнейшие конечные точки: маммографическую плотность, рак молочной железы и масталгию. Хотя авторы не смогли обнаружить исследования, в которых изучалось бы влияние малой дозы влагалищных эстрогенов на маммографичесую плотность, в 2-летнем плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании с применением трансдермального эстрадиола в дозе 14 мкг/день, не было выявлено различия в показателях маммографической плотности по сравнению с плацебо [25]. В крупномасштабном наблюдательном исследовании женщин Финляндии (n=18 314), использовавших вагинальные формы эстрогенов, не было выявлено повышения риска рака молочной железы [26]. Важно напомнить, что в нашумевшем исследовании WHI не было обнаружено повышения риска рака молочной железы при назначении монотерапии эстрогенами даже в традиционных дозах [27, 28]. В течение в среднем 7,2 года лечения КЭЭ в дозе 0,625 мг/день относительный риск рака молочной железы составил 0,79 (95% ДИ 0,61–1,02) для интервенционной фазы (период лечения) и 0,79 (0,65–0,97) для 13-летнего временного интервала, включающего период лечения плюс последующее наблюдение. Эти результаты свидетельствует об отсутствии какого-либо повышения риска этого заболевания на фоне монотерапии эстрогенами. Поэтому представляется маловероятным, что при назначении более низкой дозы вагинального эстрогена с минимальным системным влиянием будет оказываться неблагоприятный эффект в отношении риска рака молочной железы. О боли в молочных железах пациентки иногда сообщали при использовании промежуточных доз влагалищных эстрогенов. На фоне низкой дозы влагалищного эстрогена (кольцо estring) только 1 из 108 женщин пожаловалась на боли в молочных железах. Во всех работах, где применялись низкие дозы влагалищных эстрогенов (10 мкг), нет упоминаний о масталгии. Если основываться на этих сочетанных данных, можно полагать, что низкодозированные влагалищные эстрогены не оказывают значимые биологические эффекты на молочную железу.

Клиническое значение возможного небольшого повышения циркулирующих уровней эстрогена при использовании малых доз влагалищных эстрогенов у женщин с раком молочной железы остается неясным. Как известно, ингибиторы ароматазы (ИА) способны блокировать 95% синтеза эстрогенов, что приводит к снижению уровня эстрогенов в крови 
<1 пг>

Таким образом, изменения в терминологии и в инструкции к местным эстриолсодержащим препаратам для лечения ВВА на основании доказанной эффективности и безопасности этих средств должны повысить процент женщин, которым своевременно будет оказана помощь, и повысить доверие, благосклонность у пациенток к данной терапии, что в свою очередь поможет предотвратить прогрессирование ВВА и улучшить самочувствие, а также общее и сексуальное качество жизни женщин.

Список литературы

1. Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2013; 20(9): 888-902. quiz 903-4.
2. Lindau S.T., Schumm L.P., Laumann E.O., Levinson W., O'Muircheartaigh C.A., Waite L.J. A study of sexuality and health among older adults in the United States. N. Engl. J. Med. 2007; 357(8): 762-74.
3. Santoro N., Komi J. Prevalence and impact of vaginal symptoms among postmenopausal women. J. Sex. Med. 2009; 6: 2133-42.
4. Santiago Palacios. Managing urogenital atrophy. Maturitas. 2009; 63: 315-8.
5. Frank S.M., Ziegler C., Kokot-Kierepa M., Maamari R., Nappi R.E. Vaginal health: insights, views & attitudes (VIVA) survey - Canadian cohort. Menopause Int. 2012; Nov 30.
6. Simon J.A., Kokot-Kierepa M., Goldstein J., Nappi R.E. Vaginal health in the United States: results from the Vaginal Health: Insights, Views & Attitudes survey. Menopause. 2013; 20(10): 1043-8. doi: 0.1097/GME.0b013e318287342d.
7. Kingsberg S.A., Wysocki S., Magnus L., Krychman M.L. Vulvar and vaginal atrophy in postmenopausal women: findings from the REVIVE (Real Women_s Views of Treatment Options for Menopausal Vaginal Changes) survey. J. Sex. Med. 2013; 10(7): 1790-9. doi: 10.1111/jsm.12190.
8. Sturdee D.W., Panay N. Recommendations for the management of postmenopausal vaginal atrophy. Climacteric. 2010; 13: 509-22.
9. Kingsberg S.A., Krychman M.L. Resistance and barriers to local estrogen therapy in women with atrophic vaginitis. J. Sex. Med. 2013; 10(6): 1567-74.
10. Nappi R.E., Kokot-Kierepa M. Women’s voices in the menopause: results from an international survey on vaginal atrophy. Maturitas. 2010; 7(3): 233-8.
11. Wyeth REVEAL: Revealing vaginal effects at mid-life: Surveys of postmenopausal women and health care professionals who treat postmenopausal women. Madison, NJ: Wyeth; 2009. Available at: http://www.revealsurvey.com/pdf/reveal-survey-results.pdf. Accessed February 21, 2013.
12. Адамян Л.В., Курило Л.Ф., Глыбина Т.М., Окулов А.Б. Аномалии развития органов женской репродуктивной системы: новый взгляд на морфогенез. Проблемы репродукции. 2009; 4: 10-9.
13. Есефидзе Ж.Т. Клинико-патогенетические особенности вагинальной атрофии в постменопаузе: автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2002.
14. Bachmann G., Bouchard C., Hoppe D., Ranganath R., Altomare C., Vieweg A. et al. Efficacy and safety of low-dose regimens of conjugated estrogens cream administered vaginally. Menopause. 2009; 16(4): 719-27.
15. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия): дис. … д-ра мед. наук. М.; 1998.
16. Lee J.S., Ettinger B., Stanczyk F.Z., Vittinghoff E., Hanes V., Cauley J.A. et al. Comparison of methods to measure low serumestradiol levels in postmenopausal women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006; 91: 3791-7.
17. Naessen T., Rodriguez-Macias K. Endometrial thickness and uterine diameter not affected by ultralow doses of 17beta-estradiol in elderly women. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002; 186(5): 944-7.
18. Eugster-Hausmann M., Waitzinger J., Lehnick D. Minimized estradiol absorption with ultra-low-dose 10 μg 17ß-estradiol vaginal tablets. Climacteric. 2010; 13 (3): 219-27.
19. Rigg L.A., Hermann H., Yen S.S. Absorption of estrogens from vaginal creams. N. Engl. J. Med. 1978; 298(4): 195-7.
20. Santen R.J., Pinkerton J.V., Conaway M., Ropka M., Wisniewski L., Demers L., Klein K.O. Treatment of urogenital atrophy with low-dose estradiol: preliminary results. Menopause. 2002; 9(3): 179-87.
21. Handa V.L., Bachus K.E., Johnston W.W., Robboy S.J., Hammond C.B. Vaginal administration of low-dose conjugated estrogens: systemic absorption and effects on the endometrium. Obstet. Gynecol. 1994; 84(2): 215-8.
22. Bunyavejchevin S., Veeranarapanich S. Quality of life assessment in Thai postmenopausal women with an overactive bladder. J. Med. Assoc. Thai. 2005; 88(8): 1023-7.
23. Burgio K.L. Behavioral treatment options for urinary incontinence. Gastroenterology. 2004; 126(1, Suppl. 1): S82-9.
24. Harman S.M., Black D.M., Naftolin F., Brinton E.A., Budoff M.J., Cedars M.I. et al. Arterial imaging outcomes and cardiovascular risk factors in recently menopausal women: a randomized trial. Ann. Intern. Med. 2014; 161(4): 249-60.
25. Grady D., Vittinghoff E., Lin F., Hanes V., Ensrud K., Habel L.A. et al. Effect of ultra-low-dose transdermal estradiol on breast density in postmenopausal women. Menopause. 2007; 14(3, Pt 1): 391-6.
26. Lyytinen H., Pukkala E., Ylikorkala O. Breast cancer risk in postmenopausal women using estrogen-only therapy. Obstet. Gynecol. 2006; 108(6): 1354-60.
27. Anderson G.L., Chlebowski R.T., Aragaki A.K., Kuller L.H., Manson J.E., Gass M. et al. Conjugated equine oestrogen and breast cancer incidence and mortality in postmenopausal women with hysterectomy: extended follow-up of the Women's Health Initiative randomised placebo-controlled trial. Lancet Oncol. 2012; 13(5): 476-86.
28. Manson J.E., Chlebowski R.T., Stefanick M.L., Aragaki A.K., Rossouw J.E., Prentice R.L. et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women's Health Initiative randomized trials. JAMA. 2013; 310(13): 1353-68.
29. Biglia N., Peano E., Sgandurra P., Moggio G., Panuccio E., Migliardi M. et al. Low-dose vaginal estrogens or vaginal moisturizer in breast cancer survivors with urogenital atrophy: a preliminary study. Gynecol. Endocrinol. 2010; 26(6): 404-12.
30. Kendall A., Dowsett M., Folkerd E., Smith I. Caution: Vaginal estradiol appears to be contraindicated in postmenopausal women on adjuvant aromatase inhibitors. Ann. Oncol. 2006; 17(4): 584-7.
31. Le Ray I., Dell’Aniello S., Bonnetain F., Azoulay L., Suissa S. Local estrogen therapy and risk of breast cancer recurrence among hormonetreated patients: a nested case-control study. Breast Cancer Res. Treat. 2012; 135: 603-9.
32. Wills S., Ravipati A., Venuturumilli P., Kresge C., Folkerd E., Dowsett M. et al. Effects of vaginal estrogens on serum estradiol levels in postmenopausal breast cancer survivors and women at risk of breast cancer taking an aromatase inhibitor or a selective estrogen receptor modulator. J. Oncol. Pract. 2012; 8(3): 144-8.
33. Col N.F., Kim J.A., Chleboskwi R.T. Menopausal hormone therapy after breast cancer: a meta-analysis and critical appraisal of the evidence. Breast Cancer Res. 2005; 7(4): R535-40.

Об авторах / Для корреспонденции

Глазунова Ангелина Владиславовна, аспирант отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (926) 112-49-25. E-mail: lianochka185@yandex.ru
Юренева Светлана Владимировна, д.м.н., отделение гигнекологической эндокринологии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (916) 179-74-00. E-mail: syureneva@gmail.com

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь