Распространенные ошибки в антигипертензивной терапии

Обсуждаются наиболее распространенные ошибки при проведении антигипертензивной терапии и подходы к их устранению.

Увеличение числа больных артериальной гипертензией (АГ), у которых удается достигать и поддерживать целевые величины АД, сохраняет первоочередную актуальность с точки зрения замедления темпа поражения органов-мишеней (сердце, сосудистая стенка, почка) и снижения риска угрожающих жизни сердечно-сосудистых и почечных осложнений. Так, в 2010 г. были опубликованы результаты мета-анализа (18 контролируемых клинических исследований; 132 854 больных, 11 988 смертей) W.J. Kostis et al. [1], в котором были оценены результаты длительной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ, перенесенным острым инфарктом миокарда и/или систолической дисфункцией левого желудочка. Во время активной фазы этих клинических исследований 80 % больных, рандомизированных к активному лечению, действительно получали его, в контрольной группе – только 16 %. При этом было констатировано заметное снижение смертности у тех, кто действительно получал антигипертензивную терапию (в среднем на 16 %, p < 0,0001). Различие в величине смертности, свидетельствовавшее в пользу целесообразности продолжения антигипертензивной терапии, сохранялось в фазу открытого наблюдения за включенными в исследование, когда все пациенты получали примерно одинаковое лечение и число получавших его в обеих группах было одинаковым. Тем не менее у тех, кому антигипертензивную терапию начинали исходно, смертность оказалась меньше на 15 % (p < 0,0001) по сравнению с теми, кто стал ее получать, только когда была начата открытая фаза клинических исследований. Результаты данного мета-анализа поучительны при всей их предсказуемости, поскольку вновь четко свидетельствуют о том, что антигипертензивную терапию следует начинать немедленно после констатации наличия у больного АГ: чем раньше были применены эффективные антигипертензивные препараты, тем в большей степени можно рассчитывать на улучшение долгосрочного прогноза.

В целом задача эффективного контроля АД сегодня может быть успешно решенной у подавляющего большинства больных, хотя, несмотря на наличие в арсенале клинициста массы антигипертензивных препаратов, сочетающихся между собой и в комбинации зачастую усиливающих способности к снижению АД, качество лечения АГ в большинстве стран остается далеким от идеального. Так, с ориентацией на данные, полученные в крупном международном регистре i-SEARCH (International Survey Evaluating Microalbuminuria Routinely by Cardiologists in Patients With Hypertension) [2], включившем в 2005–2006 гг. 22 282 больных из 26 стран, достижение контроля АД было констатировано лишь у 21,2 % больных, в т. ч. у 8,3 % имевших сахарный диабет и у 25,3 % его не имевших. Частота достижения контроля АД оказалась максимальной в Северной и Латинской Америке, составив соответственно 28 и 36 %. В целом 31,2 % больных, вошедших в регистр i-SEARCH, получали один антигипертензивный препарат, 39,7 % – два и 29,1 – три и более антигипертензивных препаратов, что косвенно указывает на то, что рациональные их комбинации зачастую не применяются. В крупнейшем популяционном регистре NHANES II (1976–1980) число больных АГ, у которых достигнут контроль АД, не превысило 10 %, в NHANES III (1991–1994) cоставило лишь 27,4 % [3]. Ситуация существенно не улучшилась и в последние годы: в эпидемиологическом регистре NHANES III получали антигипертензивную терапию 58,4 % пациентов с эссенциальной АГ, но контроль АД отмечен только у 31 %. Актуальность проблемы недостаточно эффективного лечения эссенциальной АГ, означающая, что у значительной части этих больных вероятность поражения органов-мишеней и осложнений, многие из которых могут оказаться фатальными, остается очень высокой, определяется и тем обстоятельством, что распространенность этого заболевания в общей популяции продолжает неуклонно расти [4]. В Португалии, где эссенциальную АГ выявляют более чем у 40 % взрослого населения, только 46,1 % из страдающих этим заболеванием знают о его наличии, 39 % получают постоянную антигипертензивную терапию и лишь у 10 % она приводит к контролю АД [5].

В нашей стране число больных АГ, у которых удавалось достичь целевого АД, на протяжении многих лет было заметно меньшим по сравнению с большинством стран – участниц Европейского Союза [6]. Необходимо также целенаправленно подчеркнуть то обстоятельство, что в нашей стране качество антигипертензивной терапии зачастую в наименьшей степени соответствует стандартам у больных, относящихся к категории высокого или очень высокого риска осложнений.

Р.Г. Оганов и соавт. (2008) [7] оценили качество амбулаторного ведения сахарного диабета и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний на основании ретроспективного анализа медицинских карт 1146 пациентов, наблюдавшихся в 3 городских поликлиниках одного из административных округов Москвы в 2004–2006 гг. Частота достижения уровня АД, рассматриваемого в качестве целевого при сахарном диабете типа 2 (< 130/80 мм рт. ст.), составила 4,4 %, “общепопуляционного” (< 140/90 мм рт. ст.) целевого уровня – 22,5 %; у пациентов, страдавших ишемической болезнью сердца, общепринятое целевое АД удавалось констатировать еще реже (17,7 %). Повышение частоты достижения и поддержания целевого АД принципиально важно для увеличения продолжительности жизни населения нашей страны: в последние 2 года во многом благодаря постепенному успешному решению этой задачи впервые констатировано снижение смертности от мозгового инсульта [8].

Вместе со многими другими факторами нередко решающую роль в заметном снижении эффективности проводимой антигипертензивной терапии играют тактические ошибки врача.

К наиболее распространенным из них относятся:

• позднее начало антигипертензивной терапии, неадекватная интерпретация выявленных при каузальном измерении величин АД;

• отказ от немедикаментозных методов лечения;

• отсутствие контроля над приверженностью пациента лечению;

• игнорирование комбинаций антигипертензивных препаратов;

• нерациональный выбор антигипертензивных препаратов, в т. ч. преувеличение или преуменьшение их нежелательных эффектов.

Диагностика АГ и обоснование начала антигипетензивной терапии четко изложены в соответствующих рекомендациях профессиональных медицинских обществ, включая Российское медицинское общество по артериальной гипертонии [9]. Даже при АГ I степени и отсутствии других факторов риска (очевидно, что в реальной клинической практике подобные пациенты практически не встречаются) рекомендуется применение мер, направленных на изменение образа жизни на несколько месяцев, если же они оказываются неэффективными, считают целесообразным начало антигипертензивной терапии. Таким образом, первоочередную важность приобре...

>

В.В. Фомин, В.В. Панасюк